GnRH-a促排周期中晚卵泡期孕酮上升的原因與策略

李元，龔斐*

(1.中南大學生殖與干細胞工程研究所，長沙 410008；2.中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，長沙 410008)

GnRH-a促排周期中晚卵泡期孕酮上升的原因與策略

李元1，2，龔斐1，2*

(1.中南大學生殖與干細胞工程研究所，長沙 410008；2.中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，長沙 410008)

GnRH-a促排過程中晚卵泡期孕酮(P)提前上升可能是腎上腺和卵巢來源共同作用結果，而這種P提前上升可能主要影響了子宮內膜容受性。在臨床管理中如何避免晚卵泡期P上升顯得尤為重要。首先尋找P上升原因，針對原因解決問題：如通過地塞米松降低基礎P的影響；控制促排周期重組卵泡刺激素(rFSH)的劑量、及時添加合適的重組黃體生成素(rLH)制劑和穩定HCG日LH水平。而且，在不同卵巢反應性的人群中，P上升界定值及其意義不一。對于無法避免的晚卵泡期P上升的最佳策略為取消鮮胚移植，進行全胚冷凍。

促性腺激素釋放激素類似物； 基礎孕酮； 晚卵泡期； 孕酮上升； 子宮內膜容受性； 體外受精/卵胞漿內單精子注射

(JReprodMed2017，26(11)：1095-1099)

在自然周期早卵泡期，由于卵泡內無血管供應，顆粒細胞和膜細胞缺乏合成大量孕酮(P)所需要的原材料膽固醇；同時膜細胞上黃體生成素(LH)受體不足，因此，早卵泡期P上升主要來源于腎上腺合成皮質醇的中間產物[1]。隨著優勢卵泡生長，雌激素分泌增加，LH分泌增加，LH與膜細胞LH受體結合后使膽固醇合成孕烯醇酮進而形成睪酮和雄烯二酮，后兩者進入顆粒細胞成為雌激素的前體物質(排卵前按△5途徑合成雌激素)；LH峰后顆粒細胞和膜細胞黃素化有直接的血液供應，利用膽固醇合成孕酮和17α-羥孕酮(17a-OHP) 濃度增加(△4途徑)[2]。然而與自然周期不一樣的是：刺激周期由于外源性促性腺激素(Gn)的持續使用，多個卵泡發育導致整體外周血P濃度增加[3-4]。

在促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)使用以前，晚卵泡期血清孕酮的上升是LH提前上升的結果，因此，定義為“提前黃素化(premature luteinization)”[5]。但在GnRH-a使用周期，仍有P提前上升；近13%～31.6% 的GnRH-a周期會出現晚卵泡期P上升[6-7]；因此，在LH正常狀態下的GnRH-a周期，P提前上升可能與提前黃素化無關，而主要與卵巢刺激相關[8]。本文就GnRH-a使用周期P上升對妊娠結局的影響及P上升的原因與對策進行綜述，期望為臨床解決難題。

一、P上升對妊娠結局的影響

生殖科臨床醫生都很關注HCG日P水平，源于HCG日P上升可能帶來的不良結局。既往少量回顧性研究提示HCG日P上升組優胚率明顯降低[9]，但具體機制不清楚。而Meta分析和后續研究認為刺激周期P上升可能不會影響卵母細胞和胚胎質量[10-12]。

然而，對于HCG日P上升對內膜容受性的研究頗多。早在1997年，已有Ubaldi等[13]對HCG日P上升組的子宮內膜病理組織學觀察，發現其發育提前(P<0.01)，且HCG日P上升合并內膜發育提前超過3天者無一例妊娠。研究者發現刺激周期HCG 日P上升組與對照組相比，子宮內膜具有差異性表達的基因[14-15]，這些差異性表達的基因功能主要表現為細胞粘附、發育、免疫系統等內膜正常發育表現的相關功能等。其中25個基因是作為子宮內膜容受性標志物，13個基因在上升組過度表達，這13個基因中的8個基因是孕激素應答元件(progesterone response elements，PRE)。因此，目前的觀點都傾向于HCG日P上升產生的不良結局可能主要影響子宮內膜容受性。

二、P上升的原因

尋找HCG日P上升的原因則需要了解P的來源。孕激素生物合成需要兩個酶促步驟：第一，由細胞色素P450scc催化的膽固醇向孕烯醇酮(P5)的轉化;其次，其由3β-羥基類固醇脫氫酶(3βHSD)催化隨后轉化為孕酮[16]。卵巢在卵泡早期基本不合成孕酮，此時外周血P水平主要來源于腎上腺；當LH排卵峰發生時，排卵前卵泡的顆粒細胞黃素化，激活膽固醇側鏈裂解酶/17-a羥化酶等，使膽固醇按△4途徑轉化為孕酮，開始分泌少量孕酮；排卵后，由于血管侵入顆粒細胞層，使黃體顆粒細胞內合成孕酮的膽固醇增加而使孕酮逐漸增加。因此，晚卵泡期P上升是腎上腺和卵巢來源共同作用的結果。

而在刺激周期持續相對大劑量的FSH刺激，使得顆粒細胞來源的P合成增多；足夠LH狀態下，P在膜細胞轉化為雄激素，如果缺乏LH活性則代謝途徑受阻，使得P累積量增加；刺激周期高雌激素狀態使得顆粒細胞雄激素轉化為雌激素途徑被抑制，P間接累積量增加[3](圖1)。既往文獻提示：GnRH-a/GnRH-ant方案增加刺激周期rFSH劑量則增加P上升發生率[17-18]。且在GnRH-a方案中LH相對缺乏狀態下，P代謝為雄激素過程受阻而使得P累積量增加；及時添加LH制劑可以相對降低HCG日P水平[19-20]。

圖1 自然周期和刺激周期P合成與代謝[3]

三、P上升的管理

定義P上升的切割值是判斷是否存在P提前上升的前提，然而，既往文獻對于P上升的定義存在爭議。Venetis等[19]通過Meta分析對12個研究中的2 733例患者進行分析發現：P>0.9 ng/ml(2.853 nmol/L) 定義為P上升，P上升組臨床妊娠率有下降趨勢，但無統計學差異；Bosch 等[6]在一項前瞻性研究中定義HCG日P上升的切割值為1.2 ng/ml(3.804 nmol/L)；一項4 032個周期的回顧性研究定義P上升的切割值為1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)[20]；而在2013年的一項研究分析發現，在卵巢高反應組P提前上升不影響妊娠結局，而對于卵巢正常/低反應人群P>1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)則明顯降低繼續妊娠率[21]；尚有對卵巢高反應者進行研究發現P>2.25 ng/ml(7.132 5 nmol/L)則繼續妊娠率明顯降低[22]。Papanikolaou等[23]和Huang 等[24]評估P上升對移植D3/D5胚胎妊娠結局的影響時發現：當P>1.0 ng/ml(3.17 nmol/L)時明顯不利于D3胚胎移植成功率；Huang等[24]發現當P達到1.75 ng/ml(5.547 5 nmol/L) 時，移植D5囊胚也會產生不利影響，然而在2009年的研究中認為移植D5囊胚不會影響P上升者的妊娠結局[23]。目前，國內外大部分生殖中心采用HCG日P≥1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)作為晚卵泡期P上升的切割值。

回顧性分析我院2016年01月～12月GnRH-a方案(n=9 931)HCG日P上升[≥1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)]的相關數據,進行單因素和多因素分析發現HCG日P與基礎P[OR1.282，95%CI(1.097，1.497)](P=0.002)、回收卵數[OR1.099，95%CI(1.071，1.127)](P<0.001)明顯相關，HCG日P上升多來源于多個卵母細胞的發育，與卵巢反應性相關；然后，我們對GnRH-a方案不同卵巢反應性HCG日P上升發生率進行分析發現：高反應(獲卵≥15個)、正常反應(獲卵5～15個)、低反應(獲卵≤4個)分別為4.23%、2.28%、0.68%(P=0.001)，而卵巢高反應與正常反應組相比無統計學差異(P=0.431)。由此提示：對于低反應這類回收卵數較少的患者，HCG日P≥1.5 ng/ml (4.755 nmol/L)的切割值是否適合值得考慮。之后對GnRH-a方案卵巢低反應患者(獲卵≤4個，AMH≤1.8 ng/ml，n=504)通過單因素、多因素分析后發現HCG日P與妊娠結局無明顯相關[(0.48±0.27)ng/ml vs.(0.51±0.25)ng/ml ](P=0.309)，而與患者年齡[OR0.936，95%CI(0.896，0.979)](P=0.004)、HCG日P/E2[OR0.425，95%CI(0.194，0.933)](P=0.033)、回收卵數[OR1.454，95%CI(1.189，1.777)](P<0.001)明顯相關(數據待發表)。因此，對于不同卵巢反應的患者單純以HCG日P作為判斷妊娠與否的預測指標是不夠精準的。可能還需參考其他指標，如HCG日P/E2。

既往文獻對于HCG日P上升的影響因素進行分析發現：基礎P水平對HCG日P水平的影響很大[OR12.21，95%CI(1.82,81.70)][25]。我院數據發現HCG日P與基礎P[OR1.282，95%CI(1.097，1.497)](P=0.002)明顯正相關(數據待發表)。早卵泡期孕酮上升主要來源于腎上腺；到晚卵泡期，P上升則主要來源于卵巢[1]。因此對于基礎P上升者采用地塞米松負反饋可以抑制部分腎上腺來源的P分泌。我院2016年數據提示：使用地塞米松等干預后HCG日P上升發生率2.57%(256/9 931)(數據待發表)，相對于既往文獻報道的P上升發生率明顯降低。回顧性分析2016年我院GnRH-a方案，基礎P相對匹配狀態下，使用地塞米松后會有一個迅速的P下降過程，但是在HCG日不管是否使用地塞米松，P仍有上升，但是較未使用對照組低(圖2)。我院數據提示晚卵泡期P的上升不能由地塞米松的添加[OR0.806，95%CI(0.565，1.15)](P=0.234)而完全緩解(數據待發表)。說明腎上腺來源的P對于HCG日P上升有一定影響，但HCG日P部分來源于卵巢多卵泡的發育。

圖2 血清孕酮水平波動曲線

即使經過嚴格的臨床管理，如及時使用地塞米松，刺激周期控制rFSH劑量、及時添加rLH并控制HCG日LH水平等，仍有一部分人群HCG日P上升。這部分人群如強烈要求鮮胚周期移植者，部分研究者認為可以考慮囊胚培養后移植，但也是有爭議的[22-23]。而全胚冷凍是目前國內外生殖中心所推薦的。我院對2016年1～12月因HCG日P上升而進行胚胎移植的患者進行回顧性分析發現：256個周期HCG日P上升者中38個周期要求鮮胚移植，余218個周期取消鮮胚移植全在凍胚周期移植；38個鮮胚移植者著床率(32.83%)、臨床妊娠率(44.73%)均有明顯下降趨勢；而218個周期全在凍胚周期移植組與基線匹配的同期凍胚患者(n=218)助孕結局相比：著床率(44.44% vs.42.58%)(P=0.611)、臨床妊娠率(60.47% vs.56.54%)(P=0.411)均無明顯差異(數據待發表)。

GnRH-a方案促排過程中HCG日P上升與基礎P和回收卵數明顯相關。基礎P上升主要來源于腎上腺；HCG日P上升與回收卵數即卵巢反應性明顯相關，不同卵巢反應性HCG日P上升的界定值不一，且對于卵巢低反應綜合評估HCG日P/E2具有更高臨床妊娠預測價值；P上升的管理重在預防，充分的降調節，適時使用地塞米松、控制FSH劑量、適時添加LH制劑、不盲目追求多卵泡發育；對于經過干預后仍出現HCG日P上升者可考慮全胚冷凍，且不影響凍胚移植成功率。

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[編輯：谷炤]

The causes and countermeasures of premature progesterone elevation during the late follicular phase in GnRH-agonist cycles

LIYuan1，2，GONGFei1，2*

1.InstituteofReproductive&StemCellEngineering，CentralSouthUniversity，Changsha410008 2.Reproductive&GeneticHospitalofCITIC-XiangYa.Changsha410008

Emerging evidence shows that premature progesterone elevation during the late follicular phase in stimulated IVF cycles，which may be caused by the co-effect of adrenal and ovarian origin，does negatively affect the outcome of assisted reproductive techniques.The elevated peripheral progesterone level in the late follicular phase seems to effect on the endometrium，which may lead to asynchrony between the endometrium and developing embryo.The causes of premature progesterone elevation during ovarian stimulation are still unclear.However，recent studies point towards it is helpful that usage of dexamethasone，controlling the dose of rFSH and stabilizing the serum LH level on HCG day.Moreover，the definition and its significance of progesterone elevation are different in the patients with different ovarian response.Whole embryos frozen may be a good choice for unavoidable late follicular phase progesterone increased.

GnRH-analogues； Basal progesterone level； Late follicular phase； Progesterone rise； Endometrial receptivity； IVF/ICSI

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.009

2017-08-23；

2017-08-30

國家自然科學基金(81501328)

李元，女，湖南岳陽人，碩士，醫師，生殖醫學專業.(*

，Email：lj_0305@126.com)