急診內科昏迷的病因和臨床急救對策研究

劉志英，趙利紅

（鄭州市十五人民醫院，河南 鄭州 450041）

臨床研究

急診內科昏迷的病因和臨床急救對策研究

劉志英，趙利紅

（鄭州市十五人民醫院，河南 鄭州 450041）

目的探討急診內科昏迷病因與臨床急救對策。方法選取我院2013年9月-2016年1月急診內科昏迷患者92例，對其昏迷病因及相應的急救對策加以分析。結果 本試驗中，乙醇中毒（20.7%）、腦出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；臨床搶救結果中，病情好轉患者62例（67.4%），病情穩定患者21例（22.8%），病情惡化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%）；急診內科92例昏迷患者影響其預后的因素中，原發疾病狀況、昏迷程度及發病后入院時間在患者預后所產生的影響對比差異具有統計學意義（P＜0.05）；但患者性別與年齡這兩項因素在其預后效果的影響中無統計學意義（P＞0.05）。結論對昏迷患者實施及時有效的臨床搶救、及早入院治療、加強預防等有助于急診內科昏迷患者死亡率的有效降低。

急診內科；昏迷病因；急救對策

昏迷為內科急診搶救極為常見的一種臨床病癥，可占急診患者總數的3%-5%，患者意識會出現嚴重障礙，嚴重者甚至會出現持續性意識喪失，若未能實施及時有效的搶救則可能致使患者死亡[1]。依據患者覺醒狀態、意識內容、腦功能損傷程度、軀體運動喪失程度等指標可將昏迷劃分成淺度、中度、深度昏迷與腦死亡。昏迷治療關鍵為對患者臨床病癥進行及時有效處理，在保證生命體征盡快穩定的前提下通過正確刺激以促使其快速覺醒，進而實現其預后的顯著改善。選取我院2013年9月-2016年1月急診內科昏迷患者92例，以對急診內科昏迷患者的病因及相應的急救對策加以分析、總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月-2016年1月急診內科昏迷患者92例，男性51例，女性41例；年齡23歲-71歲，平均（49.22±3.57）歲；昏迷時間0.3 h-51 h，平均（15.27±1.69）h；輕度昏迷29例，中度昏迷41例，重度昏迷22例；昏迷原因：53例為合并慢性疾病功能障礙，39例為合并急性器官衰竭；格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale,GCS）：3分-8分，平均（5.12±0.38）分；排除：癔癥性假性昏迷、木僵、暈厥、失語、意志缺乏癥、閉鎖綜合征、精神抑郁者、血液病、肝腎疾病、精神疾病、心肺疾病、免疫性疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 疾病診斷 患者入院后便立即組織相關醫護人員對其實施詳細體格檢查，對其昏迷級別予以評定，充分掌握患者生命體征；詢問送診人員患者相關病史及誘發原因，以掌握其發病情況；行相關輔助檢測，比如，若患者存在腦血管病史則實施頭顱計算機斷層掃描（computed tomography,CT）檢查。若患者有糖尿病、心臟病、肝腎病史，則實施心肌酶、心電圖、血/尿常規、血糖、電解質及肝腎功能檢測[2]。若患者中毒原因未明確，則需對其排泄物、嘔吐物等進行檢驗并洗胃。若患者其呼吸循環功能表現出明顯障礙，則需對其心肌酶、心電圖、血/尿常規、血糖、肝腎功能、電解質等指標進行檢測。

1.2.2 早期處理 在對急診內科昏迷患者進行早期處理時要以基礎生命體征的穩定為基礎，但需以可靠的措施優先，需對可能對患者生命安全產生威脅的緊急狀況予以及時有效處理，即本著現救命在治病的原則；對其實施常規心電監護并完成靜脈通路的創建[3]；及時將其呼吸系統分泌物清除以確保其呼吸通暢；必要時應予以吸氧以使其體內的血氧飽和度得以維持；根據患者血壓改變具體情況、神經末梢循環、尿液量等指標對其是否處于休克狀態加以準確判斷；必要時應及時組織灌注，對其血容量加以補充，促使其循環功能的改善，進而保障其整體循環處于平穩狀態；對患者呼吸節律不穩、呼吸道急性阻塞、呼吸肌麻痹與否進行實時監測，若其呼吸功能難以維持生命所需則需立即插管通氣，以確保其呼吸循環轉向正常化、平穩化。

1.2.3 針對性搶救 ①針對急性口服中毒患者需先行洗胃與導瀉，進而減少患者吸收有毒物質。而后依據毒理鑒定報告以相應解毒劑進行治療，比如，可以解磷定對有機磷農藥中毒患者進行解毒，可以納洛酮對阿片類/乙醇中毒患者進行解毒，可以二巰基丙硫酸鈉對汞中毒患者進行解毒[4]；②針對顱內出血昏迷患者則可予以適當脫水降血壓、降顱壓、腦循環改善類藥物進行治療。也可根據病情行腦外科手術進行處理；③針對低血糖所致昏迷患者可先以50%濃度的葡萄糖行靜脈滴注治療，使血糖盡快糾正，避免相關腦損傷；④針對酮癥酸中毒所致昏迷的患者則需先以小劑量胰島素行靜脈滴注并對其脫水現狀予以糾正；⑤針對因肝病所致昏迷的患者則以弱醋酸行保留灌腸，并以降血氨藥物進行治療[5]；⑥針對因心律失常/心肌梗死所致昏迷的患者則應予以電解質失衡糾正、心肌缺血及酸堿失衡糾正的治療，與此同時以抗心律失常類藥物加以治療。若患者心律失常嚴重則需予以同步直流電幫助其心率恢復至正常。若發展成房室傳導阻滯則應通過臨時起搏器的安裝來進行治療；⑦針對因肺病所致昏迷的患者則應以抗感染藥物、酸堿失衡糾正進行治療，必要時可以呼吸機行呼吸輔助治療。

1.3 觀察標準 對此92例急診內科昏迷患者病因及相應的急救對策加以分析、總結。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0分析數據，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 92例急診內科昏迷患者臨床搶救結果分析 本試驗中，乙醇中毒（20.7%）、腦出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；臨床搶救結果中，病情好轉患者62例（67.4%），病情穩定患者21例（22.8%），病情惡化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%），見表1。

2.2 急診內科92例昏迷患者預后影響因素分析 本試驗中，急診內科92例昏迷患者影響其預后的因素中，原發疾病狀況、昏迷程度及發病后入院時間在患者預后所產生的影響對比差異有統計學意義（P＜0.05）；但患者性別與年齡這兩項因素在其預后效果的影響中對比則無統計學意義（P＞0.05）。

表1 92例急診內科昏迷患者臨床搶救結果分析

3 討論

3.1 急診內科昏迷機理及診斷 昏迷是因不同病因對腦干網狀結構的上行激活系統產生影響，對其投射功能加以阻斷，使得大腦皮質興奮狀態不能繼續維持，或（和）大腦皮質受到大范圍損害。患者昏迷便意味著其腦功能產生衰竭，該疾病屬臨床常見急癥，嚴重威脅著病人的生命安全，具有較高死亡率[6]。但其病因很多，病種復雜，因此，對昏迷患者實施迅速有效的早期處理，以避免相關有害因素對其腦等器官繼續造成損害，對其生命安全產生威脅極為重要。急性中毒所致昏迷患者其中毒病史及臨床表現多較具明確性與典型性，比如，有機磷中毒的患者多表現為大汗、肌顫、流涎、大蒜樣氣味、針尖樣瞳孔；酒精中毒患者則以青壯年男性為主，且伴有濃重的酒精氣味；急性腦血管疾病昏迷的患者多伴有惡心、頭暈、頭痛、血壓升高、嘔吐、呼吸節律發生變化、神經系統定位體征；比如腦梗死多發于夜間睡眠，神經系統檢查多有陽性定位體征，頭部CT早期多無陽性責任病灶；腦出血則多發于活動中，突然出現偏癱、昏迷、進展迅速，多在2 h內便可達到高峰，經腦CT檢查多可見陽性；癲癇持續狀態則病人往往有癲癇病史，發作表現為全面大發作，臨床表現典型，EEG多有癇樣放電;急性代謝性疾病如肝病所致昏迷患者其臨床主要表現為肝臭、面色晦暗、蜘蛛痣、皮膚鞏膜黃染、門脈高壓征；血糖相關的低血糖昏迷、酮癥性酸中毒、高滲性昏迷，此類病人多有糖尿病史，相關的生化檢查多有陽性改變，如血糖低于2.8 mmol/L（50 mg/dL）要考慮低血糖可能，當然也要注意部分糖尿病患者因血糖長期處于較高水平，即使血糖未低于正常范圍，也會出現低血糖。如病人呼吸急促，尿酮體陽性，血氣提示酸中毒則考慮酮癥酸中毒。

3.2 急診內科昏迷針對性急救對策分析 ①中毒所致昏迷患者的急救措施：急性中/重度有機磷中毒需立即機械洗胃，若患者呼吸停止則需立即行氣管插管，并以解磷定、阿托品等特效解毒劑解毒。若患者循環衰竭，處于休克狀態則予以血管活性藥物，如多巴胺等行升壓治療。若患者為急性酒精中毒，則予以納洛酮、醒腦靜進行治療。若患者為急性一氧化碳中毒則予以脫水、高頻通氣、高壓氧治療，以對其腦細胞加以保護。若患者為急性海洛因中毒所致昏迷則以納洛酮解毒以促使其呼吸中樞興奮。若患者為安眠藥中毒則行機械洗胃，若呼吸停止則行氣管插管。若患者因重度安眠藥中毒所致昏迷則予以血液透析或血液灌流進行治療。②腦部疾病所致昏迷的臨床急救措施：若患者因腦出血、大面積腦梗死所致昏迷則需立即行脫水、顱內壓降低、腦細胞功能的保護等相應處理。其中，中青年腦血管意外病患因其腦組織較飽滿，腦水腫產生后以發生腦疝，故需加強脫水[7]，適當擴容必要時可行開顱瓣減壓術。對于大面積腦梗死所致昏迷患者如在有效時間窗內且病人條件許可的情況下，需為了及早開通血管最大限度減少腦細胞損傷可行溶栓治療；針對考慮顱內感染所致昏迷著，需行腰椎穿刺術對其腦脊液進行檢查并測定腦壓以明確診，并根據病原學針具體需以抗病毒、抗細菌感染、抗結核治療等為主；對于癲癇持續狀態發作昏迷病人積極靜脈應用藥物如安定、丙戊酸鈉注射液制止發作，若無效可升級為麻醉藥咪達唑侖，注意呼吸道管理必要時插管甚至上呼吸機輔助呼吸；對相關疾病引起腦疝患者在積極將顱壓的同時嚴密觀察病情及生命體征，同時做好氣管插管隨時準備呼吸機呼吸支持，如條件許可應積極請腦外介入。③有效循環血量減少所致昏迷的搶救措施：當判斷為心源性疾病引起昏迷時，積極盡早就地啟動心肺復蘇術，按“CAB”操作流程搶救并序貫由初級過度到高級搶救流程；急性心肌梗死尤其是合并右室心梗時病人往往表現為頑固的低血壓，在積極適當保證有效血容量的同時，擴張冠脈，營養心肌，如病人條件符合應積極溶栓，必要時可行急診PCI及早開通血管挽救心肌；急性消化道出血引起昏迷時應積極有效補充血容量，止血，抑酸的同時可行急診胃鏡進行鏡下治療；重癥感染所致的休克除維持有效血容量同時，迅速留好相關培養標本后積極給予有效足夠廣譜的抗生素及早控制感染，糾正酸堿平衡，適當應用糖皮質激素抗炎抗休克治療；藥物過敏所致的休克一旦確診就地搶救，積極應用腎上腺素針、地塞米松針等抗休克治療，必要時應用多巴胺等升壓藥物和呼吸興奮劑；急性窒息所致的昏迷應立即將病人放平，面對病人采取騎跨姿勢，應用海姆立克急救法沖擊腹部5次，使胸內壓迅速升高排出窒息物。

3.3 急診內科昏迷患者致死原因分析 分析以上臨床資料就急性昏迷患者致死原因總結如下：①大量腦出血或大面積腦梗死患者迅速引起顱內壓升高腦疝形成，導致中樞性呼吸、心跳停止；②重癥感染患者往往為老年體弱患者，基礎疾病多，自身酸堿失衡，水電解質紊亂、抵抗力較弱、能量代謝出現障礙，難以迅速糾正病情，引起多臟器功能衰竭；③心源性昏迷病人，尤其急性心梗病人，并發惡性心律失常難以糾；或者已并發腦損傷雖恢復自主心跳，但無自主呼吸；④下丘腦病變致神經源性肺水腫，進而對呼吸中樞產生抑制，致使呼吸道產生大量分泌物，造成呼吸衰竭的發生[8]；⑤急性中毒患者致毒物服用量過大，就診時間過長，解毒藥物等搶救措施難以起效最終引起多臟器功能衰竭。

綜上所述，在急診內科昏迷患者多由于病史不詳，體檢不滿意，病因涉及多個學科領域[9]，增加了及時診斷和治療的難度，關鍵在于迅速查明病因，及時正確診斷和合理有效的處理，若其病因尚未明確也需實施急救，以使無治療期得以盡量減少，可以降低急性昏迷病人的死亡率，提高搶救成功率。

[1]陳曉文.74例急診內科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療[J].重慶醫學,2013,42(29): 3545.

[2]苓穎.高原地區急診內科昏迷患者的病因分析及臨床護理[J].西南軍醫,2014,16(6): 698.

[3]韓勇.急診內科昏迷患者的病因及預后影響因素分析[J].中國現代藥物應用,2015,9(4): 55.

[4]趙振宏.90例急診內科搶救昏迷患者診斷及治療效果觀察[J].中國繼續醫學教育,2015,7(16): 104.

[5]Sung PS,Fang CW,Chen CH.Acute aortic dissection mimicking basilar artery occlusion in a patient presenting with sudden coma [J].J Clin Neurosci,2010,13(17): 952-953.

[6]魏偉,劉小華,黃興.662例昏迷患者內科急診搶救回顧性研究及分析[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(3): 270.

[7]梁雄.淺談急診內科昏迷患者臨床診斷及治療[J].實用中西醫結合臨床,2014,14(9): 50.

[8]張杰.急診內科搶救昏迷患者的臨床診斷、治療以及療效觀察[J].中國地方病防治雜志,2014,29(s2): 50.

[9]韋江,伍靜.急診內科搶救昏迷原因及臨床診治分析[J].社區醫學雜志,2012,10(15): 44-45.

Study on the causes and clinical emergency measures of coma in emergency internal medicine

Zhiying LIU,Lihong ZHAO
The Fifteen People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450041,China

ObjectiveTo explore the causes of coma in emergency internal medicine and clinical emergency countermeasures.MethodsA total of 92 cases of coma patients in our hospital from September 2013 to January 2016 were selected and analyzed.The causes of coma and corresponding emergency measures were analyzed and summarized.ResultsIn this experiment,alcohol poisoning (20.7%),cerebral hemorrhage (22.8%) and cardiovascular events (16.3%) were the most common cases of coma; In the clinical rescue,62 cases (67.4%) were improved,21 cases (22.8%) were stable,condition worsened in 7 patients (7.6%),2 patients (2.2%) died.The factors affecting the prognosis were statistically significant (P＜0.05) in the incidence of primary disease,the degree of coma,and the time of admission after admission.However,there were no statistically significant differences in the prognostic effect between the two factors (P＞0.05).ConclusionThe implementation of timely and effective clinical rescue,early hospitalization and strengthening prevention for coma patients can effectively reduce the mortality of the coma patients in the emergency internal medicine.

Emergency internal medicine; Coma cause; First aid measures