吻合器痔上黏膜環切術聯合外痔切除術治療混合痔的臨床療效

鄒良旺,徐李娟,張偉,單云峰

(1.溫州市龍灣區第一人民醫院 外科,浙江 溫州 325024;2.溫州醫科大學附屬第一醫院 消化內科,浙江 溫州 325015;3.溫州醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科,浙江 溫州 325015)

.短 篇 論 著.

吻合器痔上黏膜環切術聯合外痔切除術治療混合痔的臨床療效

鄒良旺1,徐李娟2,張偉1,單云峰3

(1.溫州市龍灣區第一人民醫院 外科,浙江 溫州 325024;2.溫州醫科大學附屬第一醫院 消化內科,浙江 溫州 325015;3.溫州醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科,浙江 溫州 325015)

目的:探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)聯合外痔切除術治療混合痔的臨床療效.方法:選擇2013年10月至2016年4月溫州市龍灣區第一人民醫院收治的94例混合痔患者,其中治療組46例,對照組48例;治療組采用PPH聯合外痔切除手術治療,對照組采用傳統的外剝內扎手術治療;對比分析2組患者在手術時間、術中出血量、術后創面大出血、術后排便困難、術后留置尿管天數、術后肛門部疼痛評分、治療總費用及出院后隨訪復發情況等方面的差異.結果:2組患者全部痊愈出院,雖然對照組在手術時間、術后留置尿管天數及治療總費用方面優于治療組(P<0.05),但在術中出血量、術后創面大出血、術后排便困難、術后肛門部疼痛評分及出院后隨訪復發情況等方面均劣于治療組(P<0.05).結論:PPH聯合外痔切除手術治療混合痔的療效及安全性高于傳統的混合痔外剝內扎手術治療方法.

吻合器痔上黏膜環切術;外剝內扎術;混合痔

混合痔是肛腸外科常見多發病之一,雖然傳統的外剝內扎手術是其主要治療方法,但自我國姚禮慶等[1]于2000年引進吻合器痔上黏膜環切術(pro-cedure for prolapsed and hemorihoids,PPH)以來,因其有著術后疼痛小、恢復快等優點,在國內得到了迅猛的發展.本研究通過對比分析94例溫州市龍灣區第一人民醫院收治確診為混合痔(內痔部分為III度)患者的臨床資料,探討同期同主刀醫師施行的PPH聯合外痔切除手術與傳統外剝內扎手術的優劣.現報告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年4月溫州市龍灣區第一人民醫院收治的94例混合痔(內痔部分為III度)患者,其中治療組46例,對照組48例;治療組給予PPH聯合外痔切除手術治療,對照組給予傳統的混合痔外剝內扎手術治療.納入標準:經臨床問診、查體及相關輔助檢查等,符合中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[2]中的診斷標準,確診為混合痔(內痔部分為III度)患者.排除標準:合并嚴重凝血功能障礙、嚴重心肺等重要器官病變無法耐受手術者及合并直腸惡性腫瘤或癌腫直腸轉移無法進行手術操作者.本研究經醫院倫理委員會批準,所有患者均知情同意.2組患者性別、年齡構成、病程差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1.

表1 2組混合痔患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法:治療組采用腰椎管內麻醉,取截石位,肛周、直腸下段及肛管予碘伏棉球充分消毒,鋪巾后予手指或肛門擴張器擴肛,同時置入肛鏡及肛門擴張器,取出肛門擴張器后,將肛鏡與肛周皮膚縫扎固定;置入肛鏡縫扎器,予普羅林縫線在齒狀線上方4 cm及3 cm處分別作黏膜下荷包縫合;退出肛鏡縫扎器,置入完全旋開尾翼的吻合器,將其頭端伸入兩荷包縫線上方,收緊縫線、打結;用勾線器將兩荷包縫線分別從吻合器兩側孔引出肛門外鉗夾,并向尾翼方向適度牽拉,使被縫合的黏膜及黏膜下組織進入吻合器頭部的套管內;邊牽引兩荷包縫線邊旋緊尾翼至紅色指示針進入指示窗的綠色區域;保持吻合器頭端刻度4 cm處位于肛緣附近,打開紅色保險按鈕,雙手握住器械及其手柄擊發,保持擊發狀態30 s后,緩慢旋開尾翼3/4圈,左右輕輕晃動、緩慢退出吻合器;置入肛鏡縫扎器查看吻合口情況,必要時予3-0可吸收縫線縫扎止血;外痔明顯處予以切除;留置肛管引流管一條(術畢4 h內拔除).對照組均采用骶管內麻醉加局部麻醉,取左側臥位,肛周及肛管予碘伏棉球充分消毒,鋪巾后予手指擴肛;予外痔部分"V"型切除至齒狀線,用血管鉗鉗夾內痔基底部、"4號"絲線雙重縫扎后,切除內、外痔團;創面充分止血,凡士林紗布填充引流.

1.2.2 資料收集:包括手術時間、術中出血量、術后創面大出血、術后排便困難、術后留置尿管天數、術后肛門部疼痛評分、治療總費用及出院后隨訪復發情況等.術中出血量評估以創面滲血使用的小紗布數量估計,每條血染的小紗布相當于5 mL出血量.術后創面大出血定義為可引起出血患者心率加速、血壓下降等血液循環穩定性改變,需要手術縫扎止血.術后肛門部疼痛采用綜合疼痛測量尺監測其肛門部疼痛程度:1~3分為輕度疼痛,不需藥物鎮痛或僅使用非甾體類鎮痛藥;4~6分為中度疼痛且影響睡眠,需使用曲馬多針鎮痛;7~10分為重度疼痛,需立即注射哌替啶針鎮痛.治療總費用定義為住院期間產生的所有費用,主要包括術前檢查費用、手術操作及耗材費、麻醉費、藥費及治療費等.隨訪復發情況至患者出院后2個月.

1.3 統計學處理方法 應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析.采用K-S檢驗對計量資料進行正態性檢驗,符合正態分布的資料采用t檢驗,以表示;非正態分布資料采用秩和檢驗,以M(P25,P75)表示.計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

治療組手術時間為[40(35,45)]min,劣于對照組的[30(25.75,43.75)]min,差異有統計學意義(Z=-2.242,P=0.025).治療組術中出血量為[15(10,16.25)]mL,明顯優于對照組的[25(20,30)]mL,差異有統計學意義(Z=-4.699,P<0.001).治療組有1例患者出現術后創面大出血,對照組有8例出現術后創面大出血,差異有統計學意義(χ2=4.148,P=0.042).治療組有2例患者出現術后排便困難,對照組有10例出現術后排便困難,差異有統計學意義(χ2=4.348,P=0.037).治療組有31例患者術后留置尿管,對照組有8例留置尿管,差異有統計學意義(Z=-3.376,P=0.001),見圖1.治療組術后疼痛評分總體均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.001);同時46例治療組患者中有37例術后72 h肛門部無疼痛感(占80.43%),見圖2.治療組治療總費用[9 329(8 619.50,9 917.25)元]明顯高于對照組治療總費用[3 875(3 361.75,4 816.25)元],差異有統計學意義(Z=-5.698,P<0.001).2組患者在出院后2個月隨訪結果顯示,治療組患者無混合痔術后復發,優于對照組有6例患者混合痔術后復發,差異有統計學意義(P=0.027).

圖1 2組患者術后留置尿管天數頻數圖

圖2 2組患者術后不同時間疼痛評分頻數圖

3 討論

傳統的混合痔外剝內扎術(Milligan-Morgan術)始于1937年[3],由MILLIGAN和MORGAN基于"靜脈曲張學說"共同創立治療混合痔經典、有效的術式[4];該術式優點是手術方法簡單,容易掌握,尤其適用于單發或者相互之間獨立的混合痔,治療效果好,術后復發率較低,費用低廉.但該術式亦存在破壞齒狀線及部分肛墊組織的缺點,術后容易出現創面出血、疼痛明顯,并常伴有肛門部明顯水腫、創面愈合時間較長,術后患者精細排便的功能也常受到影響,甚至存在大便失禁等并發癥;且該術式在處理的痔核中間也強調要保留適當的黏膜,否則術后肛門狹窄情況容易發生;同時該術式一次最多只能切除3個痔核,對環狀混合痔不能一次治愈,需要分次手術[5-6].本研究中對照組采用傳統外剝內扎術式治療混合痔患者亦存在以下情況:手術創面大致術中出血量多達25(20,30)mL,術后結扎線便后脫落致大出血者有8例,術后創面愈合時間長致肛門部疼痛持續時間久(48例中有41例在術后72 h仍有肛門部疼痛),同時手術破壞了齒狀線及部分肛墊組織引起術后排便困難者亦有10例.

PPH術式則是于1998年首次由LONGO[7]基于痔瘡為肛墊下移學說[8]提出的,經過多年的發展與改進,現已被國際公認為手術治療痔的標準術式之一[9].通過吻合器環形切除痔上直腸黏膜及黏膜下層組織,進而恢復肛管黏膜與肛門括約肌之間的解剖結構,使脫垂和下移的肛墊得以完整復位,從而消除患者肛門出血、疼痛或墜脹感等癥狀[5],并恢復肛墊的控便功能;同時手術還切斷了直腸中、上動脈的分支,進而減少痔的血液供應,使痔核萎縮,不僅縮小了手術切除創面,也降低了術后創面出血的風險等[10];但由于飲食及作息習慣的改變且未及時就醫,致使許多患者就診時已是混合痔或內痔外痔并存,這給PPH的治療提出了新挑戰: 如何既發揮PPH治療的優勢,又能全面治愈疾病.故此,臨床上出現了PPH改良術治療痔瘡;如PPH加硬化濟注射術[11]、PPH加痔核部分切除術[12]、PPH聯合外痔切除術[13]、PPH加外剝內扎術[14]、PPH加痔組織切除術[15]等.針對患者具體病情,采取相應的手術方法,是提高療效、治愈疾病的前提.PPH聯合外痔切除術是改良的PPH術式之一,即可完全發揮PPH手術的以上優勢,又可完全消除肛門部殘留的軟組織團塊而全面治愈疾病[16].本研究中治療組即采用PPH聯合外痔切除術式治療混合痔患者,在術中出血量、術后創面大出血、術后排便困難及術后肛門部疼痛等方面均優于對照組,符合PPH術式的以上各項優點.

為充分體現出PPH聯合外痔切除術的優勢,其關鍵環節在于手術操作中對黏膜下荷包縫合技術的熟練掌握.通過本研究,筆者的體會如下:①荷包縫合的高度應距齒狀線2.5~4.0 cm[8];過高會導致吻合口距齒狀線過遠,懸吊效果較差,痔核回縮不明顯;而過低懸吊作用雖強,但術后出現的并發癥較多,如疼痛、排便困難、狹窄等.本研究中46例治療組患者僅2例因術前肛門周徑偏小,術中荷包縫合高度偏低致術后出現排便困難情況.②荷包縫合的深度應在黏膜下層,并保持同一水平;縫合過淺在牽拉時容易引起黏膜的撕裂且影響懸吊效果;縫合過深會使腸壁肌層所損[9],同時很難收緊縫線將其固定在一個平面上而達不到懸吊的目的.③荷包縫合的密度,一般以6~8針為宜[14];進針次數過多,易造成黏膜下血腫或針眼出血,影響吻合效果;進針次數過少,縫合深淺很難控制;同時,前后2針縫合的間距不宜太寬(進針點應緊靠前針的出針點),以免吻合器切割不完整或不均勻.本研究中46例治療組患者僅1例因術前內痔部分明顯水腫致荷包縫合局部偏淺、偏密引起黏膜下血腫便后破潰出血.④荷包縫合的起止點一般建議先從3點位置起針沿距齒狀線上方4 cm處黏膜下層均勻縫合一圈,再從9點位置起針沿距齒狀線上方3 cm處黏膜下層均勻縫合第二圈;兩荷包縫線對位牽引,能使切除的黏膜環更均勻且完整,有利于痔塊的全部回縮.這是本研究中PPH術式操作最為關鍵的環節:分別從截石位肛門3點、9點位置(即直腸兩側壁)起針,不僅利于進針深度的把控和調整,也不會輕易受到直腸周圍器官(如男性前列腺、女性陰道或子宮頸)及直腸后壁生理曲度的影響;同時,間隔1 cm的兩平行荷包縫線及兩側面對位均勻牽拉更能保證所切除直腸黏膜環的寬度及其完整性和均勻性,這也是確保該手術取得良好臨床療效的成敗所在.⑤置入吻合器頭端,分別先結扎兩荷包縫線(不宜結扎過緊而影響牽引),再用勾線器通過吻合器頭部兩側孔引出兩荷包縫線于肛門外鉗夾,邊適度牽引兩荷包縫線邊緩慢旋緊尾翼合攏吻合器頭端,使該段直腸黏膜環均勻地進入吻合器頭部套管內.本研究中46例治療組患者術中均采用相對光滑和堅韌的2-0普羅林縫線作兩荷包縫合,這不僅有利于荷包縫線打結松緊度的掌控,且有利于兩荷包縫線間直腸黏膜環的均勻牽引,使得術中均能完整切除寬為2~3 cm的直腸黏膜環,保證了良好的手術效果.⑥女性患者擊發前,需更換手套檢查陰道后壁,以免因荷包縫合過深或牽引過度至陰道后壁嵌入吻合器被切除而引起術后直腸陰道瘺[10,17].本研究中治療組12例女性患者術中吻合器擊發前均探查其陰道后壁平整、無內嵌[18],術后均無出現直腸穿孔、直腸陰道瘺等嚴重并發癥.

雖然,本研究中治療組患者行PPH術式的手術操作范圍比傳統外剝內扎術式高,需采取腰麻、硬膜外或腰硬加等腰椎管內麻醉方式,以及術中采用的常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的一次性使用管型吻合器(型號KYGZB-33.5),都一定程度提高了治療總費用及術后尿潴留的發生率等[16];但是,隨著本研究的進展及手術醫師技術的提升,很大程度上縮短了治療組手術操作時間,同時可以進一步免除因長時間腰椎管內麻醉后尿潴留而留置尿管[19];同時,因著吻合器有著透明肛鏡、縫釘數目多達32顆、頭部更深更大容積等特性,使得術中荷包縫合更方便、止血效果更理想及能均勻地切除更多完整的痔上黏膜以確保有效的懸吊效果等益處,大大提高了手術治療混合痔患者的臨床療效及安全性,出院后隨訪發現治療組患者無一例存在混合痔術后復發情況.

綜上所述,PPH聯合外痔切除手術是一種比傳統外剝內扎手術療效更顯著、安全性更高的治療混合痔的方法.

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(本文編輯:賈建敏)

The clinical curative effect of PPH combined haemorrhoidectomy in the treatment of mixed hemorrhoids

ZOU Liangwang1, XU Lijuan2, ZHANG Wei1, SHAN Yunfeng3.
1.Department of Surgery, Wenzhou Longwan First People's Hospital, Wenzhou, 325024; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To explore the clinical curative effect of patients with mixed hemorrhoids who underwent the surgical treatment of procedure for prolapsed and hemorihoids (PPH) combined haemorrhoidectomy.Methods:Ninety-four patients with mixed hemorrhoid from Wenzhou Longwan First People's Hospital in October 2013 to April 2016 were included. All of the 94 patients with mixed hemorrhoid were divided into treatment group (46 cases) and control group (48 cases). The treatment group underwent PPH combined haemorrhoidectomy, while the control group underwent Milligan-Morgan. Then the operation duration, intraoperative blood loss,postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, postoperative days of indwelling a urinary catheter, the postoperative pain scores of the anus, hospitalization cost and the follow-up of relapse, etc. were compared between two groups.Results:Two groups of patients all were discharged from hospital. Although in the operation time, postoperative days of indwelling a urinary catheter and hospitalization cost of treatment group were inferior to that in control group (P<0.05), but the intraoperative blood loss, postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, the postoperative pain scores of the anus and the follow-up of relapse, etc. of treatment group were superior to that in control group (P<0.05).Conclusion:The clinical effect and security of PPH combined haemorrhoidectomy is more higher than that of conventional surgical treatment in mixed hemorrhoids.

procedure for prolapsed and hemorihoids; Milligan-Morgan; hemorrhoids

R657.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.013

2016-11-15

鄒良旺(1983-),男,浙江溫州人,主治醫師.