右美托咪定在小兒氣管異物取出術中的應用安全性評價

黃蔥蔥,徐風燕,吳碧云,李軍

(溫州醫科大學附屬第二醫院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

右美托咪定在小兒氣管異物取出術中的應用安全性評價

黃蔥蔥,徐風燕,吳碧云,李軍

(溫州醫科大學附屬第二醫院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

目的:系統評價右美托咪定在小兒氣道異物取出術中應用的安全性.方法:計算機檢索Cochrane圖書館、MEDLINE、CNKI、VIP及CBM(從建庫至2016年3月),收集所有右美托咪定在小兒氣管異物取出術中應用的隨機對照試驗(RCT),使用Cochrane系統評價方法進行質量評價,并采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析.結果:共納入4個RCT,包括227例患者.Meta分析結果顯示:①右美托咪定與其他組比較能明顯減少嗆咳發生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05);②右美托咪定與其他組比較能明顯降低氣道痙攣發生率(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05);③右美托咪定與其他組比較屏氣發生率差異無統計學意義(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05);④右美托咪定與其他組比較能明顯降低低氧血癥發生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).結論:右美托咪定能有效減少小兒氣管異物取出術中的呼吸系統不良事件(嗆咳、氣道痙攣、屏氣及低氧血癥)發生率.但限于納入研究方法學質量上的局限性,本系統評價結果尚需更多高質量的RCT進一步驗證.

右美托咪定;小兒;支氣管鏡;隨機對照試驗;Meta分析

小兒氣道異物是常見且極具兇險的急癥,好發于1~3歲小兒[1-2],早期行支氣管鏡下異物取出術可明顯降低并發癥發生率和病死率[3].該手術對圍術期麻醉水平要求高,其麻醉方案的選擇,目前仍存在一定的爭議[4].右美托咪定是一種新型的選擇性A2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮痛、鎮靜、止涎等作用,對呼吸幾無抑制,近幾年在臨床麻醉各領域中廣泛應用[5-6].本研究系統評價右美托咪定在小兒支氣管鏡手術中應用的安全性.

1 資料和方法

1.1 納入標準 研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),語種限中英文;研究對象:小兒氣道異物患兒,年齡<14歲;干預措施:右美托咪定與其他藥物及0.9%氯化鈉溶液的比較;測量指標:圍術期嗆咳、氣道痙攣(包括喉痙攣和支氣管痙攣)、屏氣(呼吸暫停大于10 s)及低氧血癥(血氧飽和度低于90%)等不良事件發生率.

1.2 排除標準 非隨機、未采用對照比較的觀察性研究,未公布或試驗數據未公認的資料.

1.3 檢索策略 以dexmedetomidine、pediatric、bronchoscopy、randomized controlled trials等檢索詞檢索Cochrane圖書館、MEDLINE;以右美托咪定、小兒、支氣管鏡檢、隨機對照試驗等檢索VIP、CNKI、CBM(均從建庫到2016年3月).同時采用自由詞、主題詞等進行檢索,并追蹤所獲文獻的參考文獻.

1.4 質量評價 由2名評價者獨立選擇試驗、提取資料及行交叉核對,若出現分歧則征求第三方意見.納入文獻的質量評價參考Cochrane評價員手冊5.0版指南[7]進行,對隨機方法、盲法、退出或失訪、分配隱藏、意向性分析及基線情況6項進行綜合評價.將文獻質量分為A、B、C 3個等級.A級:6條標準均完全符合;B級:其中1條或多條標準部分符合;C級:其中1條或多條標準完全不符合.

1.5 統計學處理方法 采用RevMan 5.0軟件進行統計分析.計數資料OR及其95%CI為效應量.采用卡方檢驗評價研究間的異質性,P≤0.1,I2≥50%認為存在統計學異質性,分析異質性來源,采用敏感性分析或亞組分析處理.如統計學異質性無法消除,但臨床角度上看可以進行合并者,使用隨機效應模型合并結果.若研究無異質性,采用固定效應模型進行合并結果.

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢出相關文獻102篇,通過閱讀文題、摘要排除重復文獻后,納入10篇文獻,進一步閱讀全文,最后納入4個RCT.

2.2 納入研究特征 共納入4個研究,均來自中國,共227例患兒,見表1.

2.3 納入研究質量評價 納入的4篇文獻中:1篇[10]文獻正確描述了隨機序列的產生,3篇[8-9,11]文獻僅提及隨機;1篇[10]文獻采用了雙盲,3篇[8-9,11]未提及盲法;1篇文獻[10]正確應用了分配隱藏,3篇[8-9,11]未使用分配隱藏;4篇文獻[8-9,11]均詳細描述了各組基線情況,具可比性.質量分級1篇為A級[10],3篇為C級[8-9,11].詳見表2.

表1 納入研究特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 嗆咳發生率:3個RCT[9-11]比較了圍術期嗆咳發生率,各研究間無統計學異質性,按固定效應模型進行合并,結果顯示使用右美托咪定后咳嗽發生率明顯下降,差異有統計學意義(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).見圖1.

2.4.2 氣道痙攣發生率:3個RCT[8-9,11]比較了圍術期氣道痙攣發生率,各研究間無統計學異質性,按固定效應模型進行合并,結果顯示使用右美托咪定后氣道痙攣發生率明顯下降,差異有統計學意義(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05).見圖2.

2.4.3 屏氣發生率:4個RCT[8-11]比較了圍術期屏氣發生率,各研究間無統計學異質性,按固定效應模型進行合并,結果顯示使用右美托咪定與其他比較氣道痙攣發生率差異無統計學意義(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05).見圖3.

2.4.4 低氧血癥發生率:4個RCT[8-11]比較了圍術期低氧血癥發生率,各研究間無統計學異質性,按固定效應模型進行合并,結果顯示使用右美托咪定與其他比較低氧血癥發生率明顯下降,差異有統計學意義(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).見圖4.

3 討論

小兒支氣管鏡手術是治療小兒氣道異物的主要外科手段,需要在不插管全麻下進行,要求較深的麻醉,且和外科醫師共用氣道,圍術期易發生低氧血癥、屏氣、嗆咳、喉痙攣、二氧化碳潴留、肺部感染等并發癥.

圖1 右美托咪定組與其他組嗆咳發生率比較

圖2 右美托咪定組與其他組氣道痙攣發生率比較

圖3 右美托咪定組與其他組屏氣發生率比較

圖4 右美托咪定組與其他組低氧血癥發生率比較

麻醉期間采用何種呼吸管理模式,以及麻醉藥物的使用如何進行選擇,目前仍存在爭議.顯然控制呼吸在避免圍術期喉痙攣的發生率上更具有優勢,但未見證據顯示保留自主呼吸全麻或者控制呼吸全麻對其更為有利[12].相反,保留自主呼吸可以維持更好的通氣血流比值,進行更有效的肺通氣[13],還可避免由高頻通氣或控制呼吸帶來的不必要的氣壓傷.文獻[14]提示,自主呼吸下更有利于判斷氣道異物堵塞是否完全解除,同時還可避免異物進入更遠端的細支氣管.臨床上,吸入麻醉藥物無論在保留自主呼吸的全麻誘導或維持中均具有很好的操控性和穩定性,但存在不足-污染環境;氯胺酮因其引起呼吸道分泌物增多受到限制;瑞芬太尼聯合異丙酚進行的全憑靜脈麻醉亦對患兒有明顯的呼吸抑制.鹽酸右旋美托咪啶作為一種新型的選擇性A2腎上腺素能受體激動劑,其受體親和性為A2:A1=1 620:1,作用于腦干藍斑,分布半衰期為5 min,消除半衰期為2.3 h,獨具鎮痛、鎮靜、止涎,抑制交感活性,但不抑制呼吸的等特性,即便是血漿濃度高達治療劑量的15倍[15],也不影響呼吸頻率和血氧飽和度,是小兒支氣管鏡手術中理想的靜脈麻醉輔助藥物.

右美托咪定于2000年在美國上市,2008年經FDA批準用于非插管患者圍術期鎮靜,2009年在國內上市,短短幾年時間,已在國內各麻醉領域廣泛推廣使用.2012年中華醫學會麻醉專家指南擬定了右美托咪定臨床應用指導意見,提出在小兒麻醉中推薦劑量為靜脈負荷量0.3~1 μg/kg(15 min),維持量0.2~0.7 μg/(kg.h).本研究中,右美托咪定負荷劑量為0.8~4 μg/kg,維持劑量為0.3~2 μg/(kg.h),雖明顯大于國內推薦劑量,但專家意見解讀提示具體劑量仍可視具體情況而定.本研究最后納入了4個RCT,所有研究中右美托咪定組均保留了自主呼吸.1個研究對照組實施了控制呼吸,結果顯示使用右美托咪定組不僅保留了自主呼吸,且圍術期氣道痙攣發生率稍低于控制呼吸組(1/40 vs 4/40),但差異無統計學意義.2個研究比較了右美托咪定與瑞芬太尼,1個研究比較了右美托咪定術前給藥與0.9%氯化鈉溶液,結果顯示使用右美托咪定后,呼吸系統不良事件發生率明顯下降.

本系統評價共納入4個RCT共227例患兒,僅1個RCT正確采用了隨機方法,1個RCT實施了雙盲,1個RCT正確使用了分配隱藏,存在一定局限性,有發生實施偏倚、測量性偏倚、選擇性偏倚等的可能性.各納入文獻中用藥劑量、具體方法有所不同,因納入文獻資料較少,本系統評價未針對其進行亞組分析.總之,右美托咪定在小兒支氣管鏡術的麻醉中應用是否更為合理,更安全,有待進一步開展更多更高質量的大樣本隨機對照試驗.

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(本文編輯:趙翠翠)

Safety evaluation of dexmedetomidine in the pediatric patients undergoing removal of airway foreign body

HUANG Congcong, XU Fengyan, WU Biyun, LI Jun.
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University , Wenzhou, 325027

Objective:To evaluate the safety of dexmedetomidine on pediatric patients undergoing removal of airway foreign body.Methods:Randomized controlled trials (RCTs) about the pediatric patients undergoning removal of airway foreign body receiving intravenous infusion of dexmedetomidine were searched in The Cochrane Library, Medline, CNKI, VIP, CBM up to March 2016. The methodological quality of the included literatures were evaluated, and meta-analyses were performed with The Cochrane Collaboration's RevMan 5.0 software.Results:A total of 4 RCTs involving 227 pediatric patients were included. The results of meta-analyses showed: ①Dexmedetomidine significantly reduced the coughing ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92, P<0.05); ②Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.21, 95%CI: 0.05-0.86,P<0.05); ③Dexmedetomidine did not significantly reduce the breath holding ratio (OR=0.50, 95%CI: 0.22-1.14, P>0.05); ④Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92,P<0.05).Conclusion:Dexmedetomidine is a safe anesthestic for airway foreign body removal in children from general anesthesia, decreasing the perioperative respiratory adverse events (coughing, airway-spasm, hypoxemia). However, because of the limited quality of the included researchs, further verification with more high quality RCTs are needed.

dexmedetomidine; paediatric; bronchoscopy; randomized controlled trial; meta-analysis

N945.16

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.012

2017-02-21

浙江省醫藥衛生平臺骨干人才項目(2012ZDA036).

黃蔥蔥(1983-),女,浙江溫州人,住院醫師,碩士.