不同劑量羥考酮復合丙泊酚對宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果

繆項慧,李和,姜輝,吳艷琴,林函

(1.溫州醫(yī)科大學第三臨床學院 溫州市人民醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

不同劑量羥考酮復合丙泊酚對宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果

繆項慧1,李和1,姜輝1,吳艷琴1,林函2

(1.溫州醫(yī)科大學第三臨床學院 溫州市人民醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

目的:比較宮腔鏡手術(shù)不同劑量羥考酮復合丙泊酚的麻醉效果,探討羥考酮的適宜劑量.方法:擇期行宮腔鏡手術(shù)患者60例,隨機分為4組(n=15):羥考酮復合丙泊酚3組(O1組、O2組、O3組)和單純丙泊酚組(P組),O1、O2和O3組分別靜脈注射羥考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg,P組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.15 mL/kg;隨后每組均注射丙泊酚至無反應后行宮腔鏡手術(shù),丙泊酚持續(xù)輸注至退出宮腔鏡時停藥.記錄各時點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2).記錄丙泊酚誘導量、維持量、總用藥量、總用藥時間、單位時間用量.記錄手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、離院時間、術(shù)中術(shù)后不良反應發(fā)生比例和蘇醒時VAS評分.結(jié)果:4組手術(shù)時間、丙泊酚維持量及低血壓、心動過緩、體動反應、惡心嘔吐發(fā)生比例的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).與P組比較,O2、O3組丙泊酚誘導量、單位時間用量及VAS評分下降;O1、O2和O3組蘇醒時間縮短;O3組頭暈發(fā)生比例升高(均P<0.05).與O1組比較,O2、O3組丙泊酚誘導量、單位時間用量下降,蘇醒時間縮短;O3組VAS評分下降(均P<0.05).與O2組比較,O3組丙泊酚誘導量下降(P<0.05).與P、O1和O2組比較,O3組SpO2下降發(fā)生比例升高,離院時間延長(P<0.05).結(jié)論:宮腔鏡手術(shù)羥考酮配伍丙泊酚的適宜劑量是0.1 mg/kg.

羥可酮;丙泊酚;宮腔鏡

丙泊酚作為宮腔鏡手術(shù)常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物,起效快、持續(xù)時間短、蘇醒平穩(wěn)快速,但其鎮(zhèn)痛作用弱,多需配伍用鎮(zhèn)痛藥物.鹽酸羥考酮是一種強效半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥,除激動μ受體外,還可激動κ受體,在內(nèi)臟痛調(diào)控方面更具優(yōu)勢[1-3].宮腔鏡的疼痛刺激主要是由宮頸擴張、宮腔膨脹的內(nèi)臟疼痛所致,本研究擬比較宮腔鏡手術(shù)患者不同劑量羥考酮復合丙泊酚的麻醉效果,旨在探討羥考酮配伍丙泊酚的適宜劑量.

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選擇2015年8月至2015年11月在溫州市人民醫(yī)院自愿要求行無痛宮腔鏡下宮腔粘連松解手術(shù)的女性患者60例,年齡20~52歲,平均(30.7±6.1)歲;體質(zhì)量42~69 kg,平均(53.4±6.7)kg;BMI 17~27 kg/m2,平均(21.1±3.0)kg/m2;ASA I或II級.隨機分為4組:羥考酮0.05 mg/kg復合丙泊酚組(O1組)、羥考酮0.10 mg/kg復合丙泊酚組(O2組)、羥考酮0.15 mg/kg復合丙泊酚組(O3組)和單純丙泊酚組(P組),每組15例.排除標準:①羥考酮或丙泊酚過敏史;②藥物或酒精濫用史;③長期服用阿片類藥物史;④精神性疾病或心血管疾病史;⑤手術(shù)前晚失眠或過度緊張者.本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書.

1.2 麻醉前準備和監(jiān)測 術(shù)前由麻醉護士先行視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]評價疼痛程度(無痛為0,劇痛為10)、宣教及開放右上肢靜脈通路.患者未予術(shù)前用藥,入宮腔鏡室后經(jīng)靜脈通路以10~15 mL/(kg.h)速度輸注乳酸鈉林格氏液,適當憋尿,以利宮腔鏡手術(shù)時B超監(jiān)測.患者取膀胱截石位,整個手術(shù)過程中均以3 L/min氧流量給患者面罩吸入氧氣,監(jiān)測收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)及心率(HR).

1.3 麻醉方法 采用雙盲法給藥,由同一麻醉護士抽取所有藥物.P組:靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.15 mL/kg;O1、O2和O3組:于1~2 min內(nèi)緩慢靜脈注射羥考酮[批號:BE924,萌蒂(中國)制藥有限公司]0.05、0.10、0.15 mg/kg(0.9%氯化鈉溶液稀釋至0.15 mL/kg),3 min后4組均靜脈注射2%利多卡因2 mL,再靜脈快速注射(40 mg/10 s)丙泊酚(批號:16HM0082,北京費森尤斯比卡醫(yī)藥有限公司)1 mg/kg,之后緩慢推注(20 mg/10 s)丙泊酚至睫毛反射消失、呼之無反應后由同一名婦科主任醫(yī)師開始行宮腔鏡手術(shù),丙泊酚6 mg/(kg.h)微泵輸注維持至宮腔鏡退出時停藥.手術(shù)進行過程中,若麻醉變淺患者發(fā)生體動反應或者對聲音等刺激有反應時,立即追加丙泊酚0.5 mg/kg,若不能抑制,再次靜脈給予丙泊酚0.5 mg/kg.術(shù)中HR在50次/min以下時,立即靜脈給予阿托品0.005~0.010 mg/kg;當SBP在80 mmHg以下時,加快輸液速度或靜脈注射麻黃堿0.1~0.2 mg/kg;當SpO2在短時間內(nèi)下降到95%以下時,麻醉護士雙手托起患者下頜,若無改善SpO2持續(xù)下降,則面罩加壓輔助通氣.

1.4 觀察指標 分別于患者入室平靜時(T0)、丙泊酚推注前(T1)、丙泊酚推注畢即刻(T2)、擴宮頸時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、蘇醒時(T5)分別記錄SBP、DBP、HR和SpO2.記錄丙泊酚的誘導量、維持量、總用藥量、總用藥時間(丙泊酚開始推注至停止微泵維持的時間)、單位時間用量(丙泊酚總用藥量與總用藥時間之比)、蘇醒時間(退出宮腔鏡至患者能自主睜眼的時間)、手術(shù)時間.同時記錄離院時間(手術(shù)結(jié)束至離開觀察室的時間),離院標準為生命體征穩(wěn)定,定向力恢復,可以活動而不感到頭暈、疼痛,術(shù)后惡心嘔吐輕微和手術(shù)部位出血很少.觀察術(shù)中體動反應、血氧飽和度下降(SpO2<95%)、竇性心動過緩(HR<60次/min)、低血壓(SBP<80 mmHg)的發(fā)生比例,麻醉恢復期頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生比例和蘇醒時VAS評分.

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析.正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析,重復測量資料比較采用重復測量設計的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 4組患者年齡、體質(zhì)量、BMI及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1.

表1 4組患者一般資料以及手術(shù)時間的比較(n=15,

表1 4組患者一般資料以及手術(shù)時間的比較(n=15,

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)手術(shù)時間(min)P組 30.7±4.8 56.2±6.5 22.2±2.9 11.5±2.7 O1組 31.1±5.9 52.6±7.8 20.7±3.6 10.9±3.5 O2組 30.5±6.5 52.3±5.8 20.9±2.8 11.6±2.9 O3組 30.6±7.6 52.5±6.5 20.5±2.6 11.1±2.7

2.2 丙泊酚用量、蘇醒時間、離院時間和VAS評分的比較 4組丙泊酚維持量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與P組比較,O2、O3組誘導量、單位時間用量及VAS評分下降;O1、O2和O3組蘇醒時間縮短;O3組離院時間延長(P<0.05).與O1組比較,O2、O3組誘導量、單位時間用量下降,蘇醒時間縮短;O3組VAS評分下降、離院時間延長(P<0.05).與O2組比較,O3組誘導量下降、離院時間延長(P<0.05),見表2.

2.3 術(shù)中及麻醉恢復期不良反應發(fā)生率的比較 4組低血壓、心動過緩、體動反應、惡心嘔吐發(fā)生比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).與P組比較,O3組頭暈發(fā)生比例升高(P<0.05).與P、O1和O2組比較,O3組SpO2下降發(fā)生比例升高(P<0.05),見表3.

2.4 血流動力學和SpO2比較 4組患者各時間點SBP、DBP和HR的整體變化趨勢無統(tǒng)計學差異(P>0.05).O3組T1時SpO2較P組較下降,T2時較其余各組下降,T3時較P組、O1組下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05).與T0時相比,4組在T2時SBP、DBP、SpO2均下降,O1組在T3~T4時SBP、DBP均下降,O2組在T3時SBP下降,O3組在T3時SpO2下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05).與T0時比較,P組在T3時HR下降,O3組在T5時HR下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表2 4組患者丙泊酚用量、蘇醒時間和VAS評分的比較(n=15,

表2 4組患者丙泊酚用量、蘇醒時間和VAS評分的比較(n=15,

與P組比:aP<0.05;與O1組比:bP<0.05;與O2組比:cP<0.05

組別 誘導量(mg/kg) 維持量(mg/min) 單位時間用量(mg/min) 蘇醒時間(min) 離院時間(min) VAS評分(分)P組 2.4±0.1 5.6±0.6 17.8±2.9 5.4±1.2 21.7±5.2 2.1±1.8 O1組 2.5±0.2 5.3±0.8 17.4±2.2 4.1±1.4a 18.0±3.7 1.7±1.5 O2組 2.0±0.2ab 5.3±0.6 14.1±2.2ab 2.5±1.1ab 16.7±4.8 0.9±1.1a O3組 1.6±0.2abc 5.3±0.6 12.6±2.9ab 3.1±1.9ab 34.5±7.7abc 0.6±0.7ab

表3 4組患者術(shù)中及麻醉恢復期不良反應發(fā)生比例的比較( n=15,n)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是診斷和治療宮腔疾病的重要方法,但宮頸擴張、宮腔膨脹、鏡身的移動牽拉等可引發(fā)子宮收縮痛.為減輕患者痛苦及提供良好的手術(shù)操作條件,宮腔鏡麻醉多采用單純丙泊酚或丙泊酚復合純μ受體激動劑如芬太尼、舒芬太尼等.羥考酮是由蒂巴因改造合成的阿片類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥,為純阿片μ、κ受體激動劑[5],相比其他阿片類藥可更好地減輕內(nèi)臟疼痛,且鎮(zhèn)痛維持4 h,較芬太尼、舒芬太尼長,能滿足宮腔鏡手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求.臨床上芬太尼常用的麻醉誘導劑量為1 μg/kg,則羥考酮的等效劑量為0.1 mg/kg[6].本研究創(chuàng)新點在于選擇等效劑量0.1 mg/kg,同時考慮到患者鎮(zhèn)痛效果及安全性,設置低劑量0.05 mg/kg及高劑量0.15 mg/kg組,探討宮腔鏡手術(shù)中羥考酮復合丙泊酚的適宜劑量.

本研究結(jié)果表明,單純丙泊酚組鎮(zhèn)痛不夠,擴宮頸時迷走反射強烈,HR下降明顯,羥考酮劑量為0.05 mg/kg時麻醉效果欠佳,術(shù)中體動反應較多,需追加丙泊酚以維持合適的鎮(zhèn)靜深度,羥考酮劑量為0.10 mg/kg時,丙泊酚使用量下降,尤其是誘導量的下降,可使術(shù)中SpO2下降的發(fā)生比例降低、術(shù)后蘇醒時間縮短及宮縮痛程度減輕,但羥考酮劑量達0.15 mg/kg時,蘇醒期HR下降明顯,這可能跟大劑量阿片類藥物有心肌抑制作用有關(guān)[7],同時SpO2下降及術(shù)后頭暈的發(fā)生比例明顯升高,離院時間延長.

O2、O3組羥考酮劑量增加,患者術(shù)后疼痛程度減輕,考慮宮腔鏡操作引起內(nèi)臟痛且κ受體參與內(nèi)臟痛的傳導,羥考酮作用于κ受體對內(nèi)臟痛產(chǎn)生較好的緩解作用.DIETERICH等[8]的研究也表明羥考酮可減輕患者宮縮痛.隨羥考酮劑量增加,術(shù)中低氧血癥、術(shù)后惡心嘔吐等μ受體副作用發(fā)生率呈劑量依賴性升高.以往研究[9-10]也發(fā)現(xiàn)羥考酮組更易導致術(shù)后惡心嘔吐.AMRI等[11]的研究也表明羥考酮可引起劑量依賴性呼吸抑制,與本研究結(jié)果一致.

丙泊酚以鎮(zhèn)靜作用為主,術(shù)中的藥物蓄積可影響蘇醒時間快慢,由于其鎮(zhèn)痛作用弱,O2、O3組復合羥考酮增強鎮(zhèn)痛效果,使丙泊酚的用量減少,從而縮短蘇醒時間.O3組比O2組的羥考酮的劑量大,而丙泊酚用量和蘇醒時間無差異,考慮對于宮腔鏡操作,羥考酮劑量的進一步增加不能產(chǎn)生更強的鎮(zhèn)痛效應,從而減少丙泊酚的用量,即所謂的封頂效應.本研究還觀察到羥考酮緩慢靜脈注射過程中及術(shù)后較多患者發(fā)生頭暈且具有劑量依賴性,與其他研究相似[12],O3組患者離院時間延長考慮是頭暈所致.

綜上所述,羥考酮0.10 mg/kg復合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)既能達到良好的麻醉效果、有效抑制術(shù)后宮縮痛,又具有較低的不良反應發(fā)生比例,是較為適宜的藥物劑量.

[1] DAVIS M P, GOFORTH H W. Oxycodone with an opioid receptor antagonist: A review[J]. J Opioid Manag, 2016, 12(1): 67-85.

[2] ROSA P, FEDERICA M, ANNAMARIA V, et al. Combined administration of oxycodone/naloxone in chronic osteo-articular diseases pain therapy[J]. Transl Med UniSa, 2014, 24(9): 38-42.

[3] FANELLI G, FANELLI A. Developments in managing severe chronic pain: role of oxycodone-naloxone extended release[J]. Drug Des Devel Ther, 2015, 22(9): 3811-3816.

[4] LEVY O, AMIT-VAZINA M, SEGAL R, et al. Visual analogue scales of pain, fatigue and function in patients with various rheumatic disorders receiving standard care[J]. Isr Med Assoc J, 2015, 17(11): 691-696.

[5] KOKKI H, KOKKI M, SJOVALL S. Oxycodone for the treatment of postoperative pain[J]. Expert Opin pharmacother, 2012, 13(7): 1045-1058.

[6] 徐建國. 鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(5): 511-513.

[7] ELLIOTT P, O'HARE R, BILL K M, et al. Severe cardiovascular depression with remifentanil[J]. Anesth Analg,2000, 91(1): 58-61.

[8] DIETERICH M, MüLLER-JORDAN K, STUBERT J, et al.Pain management after cesarean: a randomized controlled trial of oxycodone versus intravenous piritramide[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(4): 859-865.

[9] PEDERSEN K V, OLESEN A E, DREWES A M, et al. Morphine versus oxycodone analgesia after percutaneous kidney stone surgery: a randomised double blinded study[J]. Urolithiasis, 2013, 41(5): 423-430.

[10] YILMAZ H, ARUN O, APILIOGULLARI S. et al. Effect of laparoscopic cholecystectomy techniques on postoperative pain: a prospective randomized study[J]. J Korean Surg Soc,2013, 85(4): 149-153.

[11] AMRI A, BEN ACHOUR A, CHACHATY E, et al. Microbiological and physicochemical stability of oxycodone hydrochloride solutions for patient-controlled delivery systems[J].J Pain Symptom Manage, 2010, 40(1): 87-94.

[12] PARK J H, LEE C, SHIN Y, et al. Comparison of oxycodone and fentanyl for postoperative patient-controlled analgesia after laparoscopic gynecological surgery[J]. Korean J Anesthesiol, 2015, 68(2): 153-158.

(本文編輯:趙翠翠)

The effects of different doses of oxycodone combined with propofol on hysteroscopy

MIAO Xianghui1, LI He1, JIANG Hui1, WU Yanqin1, LIN Han2.
1.Department of Anesthesiology, the Third Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou People's Hospital, Wenzhou, 325000; 2.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital & Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To compare the efficacy of different doses of oxycodone combined with propofol and explore the appropriate dose of oxycodone for hysteroscopy.Methods:Sixty patients who were scheduled for hysteroscopy were randomly divided into 4 groups (n=15 each): three oxycodone plus propofol groups (group O1, group O2, group O3) and propofol group (group P). In Groups O1, O2and O3, oxycodone 0.05, 0.1, 0.15 mg/kg were injected respectively. Normal saline 0.15 mL/kg was bolused in Group P. Subsequentlythe hysteroscope was inserted until loss of response with intravenous administration of propofol, followed by a continuous infusion of propofol until the withdrawal of hysteroscope. At each time point, SBP, DBP, HR, and SpO2were recorded.Propofol induced dosage, maintenance dosage, total dosage, total propofol administration time, the consumption of propofol per minute, operation time, emergence time, discharge time, the incidence of adverse reactions during intraoperative and postoperative and VAS scores were recorded.Results:There was no significant difference in the operation time, maintenance dosage and the incidence of hypotension, bradycardia, body movement, and nausea and vomiting between the four groups. Compared with group P, propofol induced dosage, the consumption of propofol per minute and VAS scores were significantly decreased in groups O2and O3, emergence time was significantly decreased in groups O1, O2and O3, and the incidence of dizziness was significantly increased in group O3(P<0.05). Compared with group O1, propofol induced dosage, the consumption of propofol per minute and emergence time were significantly decreased in groups O2and O3, and VAS scores was significantly decreased in group O3(P<0.05). Propofol induced dosage was lower in group O3than that in group O2(P<0.05).The incidence of oxygen desaturation was higher and discharge time was longer in group O3than that in groups P, O1and O2(P<0.05).ConclusionThe optimum dose of oxycodone is 0.1 mg/kg when combined with propofol for hysteroscopy.

oxycodone; propofol; hysteroscopy

R614.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.010

2017-03-28

溫州市衛(wèi)生局雙鷹人才計劃資助項目(2014SY2009038).

繆項慧(1985-),女,浙江溫州人,主治醫(yī)師,碩士.

林函,主任醫(yī)生,Email:nanlinhannansh@qq.com.