NT—proBNP在急性心肌梗死心功能及預后評判價值研究進展

黃明劍+潘朝鋅

【摘要】腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室分泌的神經激素，近年研究發現，在早期心肌缺血缺氧診斷中除了常規心肌損傷標志物以外，BNP家族中BNP前體和氨基末端-proBNP（NT-proBNP）濃度異常升高同樣具有較高的敏感性及特異性，尤其在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發生后。隨著AMI發病率的逐年升高，其治療后的遠期預后評判越發受到關注，本文主要針對近年來NT-proBNP在AMI心功能預后價值的研究進展作一綜述。

【關鍵詞】NT-proBNP；急性心肌梗死；預后評判

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.21..02

1 NT-proBNP產生

腦鈉肽主要由心肌細胞產生，正常情況下，腦鈉肽可發生一系列脫基反應轉變成BNP前體，當BNP前體進入血液循環后便開始呈等摩爾分泌裂解分為具有生物活性的BNP和NT-proBNP，當心室前負荷或室壁張力增加時，腦鈉肽會過度分化和裂解，由于NT-proBNP相對分子質量要遠遠高于BNP，在外周血液測定值往往明顯高于BNP，所以臨床上多采用NT-proBNP血漿測定值作為心功能的評價指標[1-2]。但當發生AMI時，NT-proBNP的釋放更多來源于機體的急性應激反應以及全身神經內分泌系統的激活，在AMI早期，這種反應可即刻發生，且與心梗范圍呈正相關[3]。在梗死恢復期，梗死區室壁變薄會促進非梗死區發生心肌重塑以緩解梗死區心臟壓力，同時這種室壁張力的增高和神經內分泌系統的持續激活會促使NT-proBNP的合成和釋放。

2 NT-proBNP與心肌梗死的關系

研究發現[4-5]，AMI發生后NT-proBNP水平與冠脈病變程度及病變分支數量呈正相關（P<0.05），尤其較正常組及不穩定型心絞痛組明顯增高，說明了NT-proBNP對于心肌缺血嚴重程度以及缺血面積具有一定參考價值。同時，對于早期AMI患者實施積極的再灌注治療后發現，NT-proBNP還有可以反映AMI后再灌注程度水平，并且及早的再灌注治療有助于NT-proBNP的下降和預后改善[6]。心肌梗死發生后，心室收縮和舒張功能明顯減弱后心臟容量負荷會明顯加重，導致心室壁異常牽拉，此時，血漿NT-proBNP會急劇升高，而及時的冠狀動脈介入術改善和打通閉塞血管后，發現NT-proBNP水平較術前明顯降低，這可能與心肌再灌注后心臟容量負荷得到減輕和室壁張力降低有關[7]。前降支堵塞在冠狀動脈病變中最為常見，有研究發現前降支血管堵塞的患者血漿NT-proBNP水平明顯高于回旋支和右冠，右冠堵塞時最低。在AMI溶栓治療后發現，血流3級患者血BNP水平相比血流2級以下患者要顯著降低，但在預后改善和LVEF、LVDSV無明顯差異[8]。

3 NT-proBNP對AMI后心功能不全和心室重構程度識別價值

在急性心肌梗死治療前心功能的評判尤為重要，而臨床癥狀評價準確性并不高，特別是不典型心肌梗死早期更難做出判斷，而超聲心動圖等診斷手段在急性心肌梗死應用上具有明顯風險限制，故尋求特異性較強的生化指標變得極其重要。NT-proBNP主要源于心室，釋放量與心功能不全程度成比例，表明NT-proBNP在診斷心功能異常方面具有獨特優勢。有研究顯示用不同方法診斷心肌梗死后心功能不全其結果是有較大區別的，敏感性：血漿NT-proBNP（84%）>超聲心動圖（82%）>臨床檢查（64%）>臨床癥狀診斷（46%），說明血漿NT-proBNP是診斷心肌梗后心功能不全的重要敏感指標。研究已經證實了NT-proBNP具有抵抗心肌重構作用，能夠有效作為心室重構進行性監測窗口，Crilley等[9]研究發現血漿BNP持續分泌貫穿整個AMI發生發展過程，且濃度與室壁運動指數呈負相關，與收縮末左室體積指數呈正相關，說明了BNP可以作為AMI后心室重構程度的識別指標，NT-proBNP作用相似。研究提示AMI后NT-proBNP可能是一種抗纖維化因子，能夠參與成纖維細胞的分化過程，抑制心肌成纖維細胞生長因子表達和降低膠原蛋白沉積從而有效抵抗心肌纖維化，改善心室收縮和舒張功能[10]。

4 NT-proBNP在AMI中的預后評價

研究已經證實了血漿BNP濃度與AMI嚴重程度、梗死范圍以及心功能受損程度有著密切關系[11]，其濃度的變化以及持續時間對AMI后心血管發生事件具有較大的預測價值，主要原因在于BNP的產生和病理生理作用，當AMI發生后梗死心肌區能夠多度的激活神經內分泌系統促進其分泌，且成正相關關系，此外，BNP能夠參與并拮抗AMI后心肌纖維化過程，BNP持續的增高，預示著預后不良。謝文卓等[12]對108例AMI患者PCI術后半年患者血漿BNP與心功能比較回顧分析發現，術前BNP濃度與LVEF呈負相關，與LVDSV、LVESV呈正相關，BNP濃度越高的患者半年死亡率顯著升高（P<0.05）；楊躍進等[13]研究中對于對于STEMI患者，血漿BNP對于住院期間心血管事件同樣具有重要預測價值。

5 前景與展望

綜上所述，NT-proNBP在AMI后心功能預后具有很強的預測價值，目前NT-proBNP水平已作為心功能監測、快速診斷心力衰竭、評估病情、指導臨床以及評價療效和預后的重要客觀指標，然而需要注意的是當二尖瓣返流引起的急性心功能不全以及NYHA一級患者伴有左室射血分數低時可能會出現NT-proBNP假陰性。盡管目前大多研究已經證實了BNP在AMI心功能預后評判價值，但年齡、性別、種族、BMI、血紅蛋白量、實驗室設備以及技術人員的技術水平都是影響血漿BNP水平不可忽略的因素，同時BNP水平對于AMI遠期的預后價值研究尚不夠充分，其研究結果可靠性仍需要大規模臨床隨機試驗的進一步證實。endprint

參考文獻

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