低分子肝素鈣改良皮下注射抗血栓的臨床效果

金大鵬　王文豐　趙秀娟

[摘要] 目的 觀察低分子肝素鈣改良皮下注射抗血栓的臨床效果及并發癥。 方法 選取2015年3月～2017年2月承德醫學院附屬醫院門診接診且需接受低分子肝素鈣抗血栓治療的96例患者為研究對象，根據用藥方式進行分組，研究組48例患者采用低分子肝素鈣改良皮下注射方式，對照組48例患者則僅按照常規的方式進行注射治療。觀察兩組治療前后血小板聚集功能、血常規以及凝血功能情況，比較兩組并發癥、治療滿意度等。 結果 兩組治療前后血小板計數（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板最大聚集率（PAGm-ADP）、凝血酶原時間（PT）組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療后PAGm-ADP均低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組皮下出血發生率為6.25%，低于對照組的27.08%，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組硬結發生率為0.00%，低于對照組的6.25%，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組治療總滿意度為93.75%，高于對照組的81.25%，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 改良皮下注射流程應用于接受低分子肝素鈣抗血栓治療的患者，可顯著減少并發癥發生風險，確保臨床療效，提高患者的治療滿意度。

[關鍵詞] 皮下注射；抗血栓；低分子肝素鈣；應用價值

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（a）-0065-04

[Abstract] Objective To observe clinical effect and complication of anti-thrombosis on improved subcutaneous injection of Low Molecular Weight Heparin Calcium. Methods 96 patients treated in Outpatient， Affiliated Hospital of Chengde Medical College and need to accept Low Molecular Weight Heparin Calcium antithrombotic therapy from March 2015 to February 2017 were selected as research objects. All patients were grouped according to treatment method. Low Molecular Weight Heparin Calcium modified subcutaneous injection was used in study group （48 cases）， conventional injection treatment was applied in control group （48 cases）. The platelet aggregation function， blood routine and coagulation function between two groups were observed before and after treatment. Complications， treatment satisfaction between two groups were compared. Results There were no significant difference in PLT， APTT， PAGm-ADP， PT levels between two groups before treatment and after treatment （P > 0.05）. PAGm-ADP of two groups after treatment were lower than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence rate of subcutaneous hemorrhage was 6.25% in study group， lower than that in control group （27.08%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence rate of induration was 0.00% in study group， lower than that in control group （6.25%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Total satisfaction rate of study group was 93.75%， higher than that of control group （81.25%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The improved subcutaneous injection procedure applied in patients receiving Low Molecular Weight Heparin Calcium antithrombotic therapy can significantly reduce the risk of complication， ensure clinical efficacy， improve treatment satisfaction of patient.endprint

[Key words] Subcutaneous injection； Antithrombotic； Low Molecular Weight Heparin Calcium； Application value

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由普遍肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度，發揮其降低高凝狀態的抗血栓形成的作用。承德醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）臨床上常用于治療心肌梗死、急性冠脈綜合征、腦梗死。目前筆者選擇腹部注射，由于腹部皮下脂肪多，毛細血管相對少，皮下注射面積大，溫度恒定，藥物吸收快，不受運動的影響，便于操作，特別適宜需臥床的患者。臨床上所用的低分子肝素屬于是一種肝腎分解或者是降解物，半衰期較長，分子量較小，毒副作用較輕[1-2]，除此之外，本藥物還具有超強的抗血栓作用[3]。而低分子肝素鈉與低分子肝素鈣則是此類藥物中比較常見的兩種制劑，在諸多疾患患者的治療工作中均有較廣泛的應用[4]，比如心房顫動、冠狀動脈粥樣性心臟病、心肌梗死。但有報道稱，受患者個人體質、知識缺乏、聯合應用抗凝藥物以及護士操作不恰當等因素的影響，可降低患者臨床治療的效果[5]。除此之外，不恰當的操作還會增加患者出現皮下瘀斑、注射部位紅腫瘙癢以及皮下血腫等不良反應的風險。對此，本文將以96例接受低分子肝素抗血栓治療的患者為對象，重點分析改良皮下注射流程在低分子肝素鈣患者抗血栓治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年2月我院心內科接診的住院患者96例，所有入選者均接受為期7 d的低分子肝素鈣抗血栓治療[6]，用藥方案：100 mg拜阿司匹林+10 000 U低分子肝素鈣+75 mg玻利維亞，以上均是每日的用藥量。根據患者自愿選擇的用藥方式對其進行分組，每組48例。其中研究組男26例，女22例；年齡36～78歲，平均（45.13±6.27）歲。對照組男27例，女21例；年齡35～79歲，平均（45.82±6.14）歲。兩組患者均耐受本研究所用藥物，能積極配合完成治療，并簽署相關的知情同意書，獲得我院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥品與用物選擇 低分子肝素鈣，由兆科藥業公司提供；1次性無菌注射器，規格1 mL。

1.2.2 皮下注射方式 研究組抗血栓治療時應用改良皮下注射流程[7-8]，詳細如下：①全面落實人員和用物的準備工作。②仔細核對患者的身份信息，并指導取仰臥屈膝位。③對注射部位進行準確的評估，并明確其范圍，通常情況下，需選擇臍部上下約5 cm、左右約10 cm的部位，同時排除臍周1 cm的范圍；按照注射卡的標示，沿上下左右的方向進行輪流注射，注：相鄰2次注射點之間的間隔需>2 cm。④按要求抽吸藥液，并于注射器中預留一些空氣，換成4.5號的針頭。⑤對棉簽進行良好的固定，使其末端在針梗的1/3～1/2位置處。⑥輕輕捏起注射部位5～6 cm的皮膚，使之形成褶皺，然后再采取握筆式的方式，垂直進針；若回抽未見血液，需緩慢推注10 s；注射結束后，停留5 s，然后拔針，并放松皮褶，不按壓。⑦指導患者取最舒適的體位。⑧對用物進行有效的處置。⑨對患者進行健康宣教，發放我院自制的健康教育卡，其內容主要有：低分子肝素鈣的用藥用量；并發癥處理辦法；作用；注射后需注意的事項；不良反應。

對照組嚴格按照常規的皮下注射方式對患者實施低分子肝素鈣抗血栓治療：明確患者的基本信息后，按要求抽吸藥液，排盡注射器中的空氣，并采取垂直進針的方式，注：進針時，不需要對皮膚褶皺進行捏起，控制進針深度為1/2至全部針梗。注射15～45 s，注射完畢后，按壓1～10 min，并行健康教育。

1.3 評價指標

觀察兩組抗血栓治療的效果：血小板計數（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板最大聚集率（PAGm-ADP）、凝血酶原時間（PT）。同時記錄兩組的并發癥發生情況：硬結、皮下出血。

采取問卷調查的形式，分別評估兩組對治療的滿意程度：調查分值最高為100分，其中分值0～<75分納入不滿意標準，分值75～>90分納入一般滿意標準，分值90～100分納入非常滿意標準。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后抗血栓效果比較

兩組治療前后PLT、APTT、PAGm-ADP、PT水平組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組治療后PAGm-ADP均低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組皮下出血、硬結發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

研究組治療總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

低分子肝素是臨床上治療危重病常用的抗血栓藥物，能促進內皮細胞釋放纖溶酶原激活物和前列環素樣物質，激活纖溶酶而增強纖溶作用，生物利用度高，半衰期長[9-13]。臨床比較常見的低分子肝素制劑中，低分子肝素鈣具有非常高的應用價值，其除了具有合理的抗凝血比值和高抗凝血因子Xa活性之外，還不會對血小板活性與血管通透性造成較大的影響[14-15]。現階段，皮下注射是本藥物的一種主要用藥方式，但居家使用極不方便，可影響患者藥物治療的效果。另外，本藥物和替羅非班、拜阿司匹林、華法林或者是氯吡格雷等抗凝藥進行聯用，還能增加患者出血的發生風險[16-17]。研究發現，合理規范健康教育、進針角度、推注速度、注射部位、按壓力度與注射深度等，并對注射流程加以優化，可顯著減少并發癥發生風險，提高患者病情控制的效果[18]。比如：①為患者制訂相應的健康教育卡片，其內容主要有低分子肝素鈣的使用方法與常見不良反應及其防治措施等，并將卡片放在患者的床頭，以幫助其減輕心理壓力，提高治療依從性，減少并發癥發生風險。②刻印章，并對注射部位進行科學的輪換，防止因局部多次注射而引發硬結亦或者是皮下出血[19]。③對棉簽進行有效固定，以實現嚴格規范進針深度以及固定注射器的效果，防止因單手操作使針頭左右亦或者是上下滑動，進而造成周圍組織損傷等情況。④合理聯用多種新型的注射方式[20-21]，比如：無壓力按壓法、垂直皺褶注射法、30 s間期注射法[22]、氣泡留置注射法。⑤成立監管以及培訓小組，確保注射流程規范化，并對治療效果進行持續追蹤，以及時發現并有效處理各種并發癥，提高患者治療期間的舒適度[23-25]。在此次研究當中，48例研究組患者應用了改良皮下注射流程，48例對照組患者應用了常規注射流程，結果顯示，兩組治療7 d后PLT、APTT、ADP與PT水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；研究組的皮下出血、硬結發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；研究組的治療總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。低分子肝素腹壁皮下注射導致不同程度的皮下出血，易使患者產生緊張心理并懷疑護士的注射技術，甚至要求停用此藥物，從而影響了用藥的連續性，降低了患者的滿意度。可見，改良皮下注射流程對降低并發癥發生率、確保抗血栓治療效果以及提高患者滿意度具有顯著的作用。endprint

綜上所述，接受低分子肝素鈣抗血栓治療的患者積極應用改良皮下注射流程，既有助于減少并發癥發生風險，又能幫助減輕心理壓力，提高治療效果。

[參考文獻]

[1] 金歌，張振香，別文倩，等.改良皮下注射流程對低分子肝素鈣患者抗血栓效果及并發癥的影響[J].中國民康醫學，2015（3）：110-111.

[2] 袁艷梅.低分子肝素鈣改良注射流程在心肌梗死患者治療中的應用效果[J].齊魯護理雜志，2012，18（16）：35-36.

[3] 蔡巧珍.規范低分子肝素鈣皮下注射流程的應用與觀察[J].中國實用護理雜志，2014，30（z2）：100-101.

[4] Gomaa YA，Garland MJ，McInnes F，et al. Laser-engineered dissolving microneedles for active transdermal delivery of nadroparin calcium [J]. Eur J Pharm Biopharm，2012， 82（2）：299-307.

[5] Yoo MC，Kang CS，Kim YH，et al. A prospective randomized study on the use of nadroparin calcium in the prophylaxis of thromboembolism in Koreanpatients undergoing elective total hip replacement [J]. Int Orthop，1997，21（6）：399-402.

[6] 李季，王妮娜，黎秋月，等.低分子肝素鈣應用于老年患者護理體會[J].武警醫學，2013，24（5）：449-450.

[7] 于云芳.通心絡膠囊聯合低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛療效觀察[J].內蒙古中醫藥，2013，32（34）：12-13.

[8] 劉靜華.低分子肝素鈣皮下注射治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺心病療效觀察[J].山東醫藥，2014（32）：40-42.

[9] 莊芳，劉玉潔，肖玉榮.低分子肝素不同部位的探討[J].家庭護士，2006，4（1）：33-34.

[10] 趙秀麗，胡大一.抗凝制劑——低分子肝素研究進展[J].心血管病學進展，1998，19（6）：321-323.

[11] Robb DM，Kanji Z. Comparison of two needle size for subcutaneous administration of enoxaparin；effect on size of hematomas and pain on injection [J]. Pharmacotherapy，2002，22（9）：1105-1109.

[12] 區健剛，陳朝進，張麗娜，等.依達拉奉聯合低分子肝素治療進展性腦梗死的臨床效果[J].中國當代醫藥，2016， 23（1）：152-154.

[13] 梁利顏，廖建軍.血栓通聯合低分子肝素鈣在治療短暫性腦缺血發作中的效果觀察[J].中國當代醫藥，2016， 23（28）：53-55.

[14] 邵娜.低分子肝素鈣對慢性肺源性心臟病急性加重期患者肺功能的影響[J].廣東醫學，2014（11）：1764-1765.

[15] 李章白，鐘偉，廖雪梅，等.低分子肝素鈣聯合燈盞花素治療老年肺心病療效分析[J].重慶醫學，2014（20）：2587-2588，2591.

[16] 熊明月，劉立強，劉振輝，等.阿侖膦酸鈉聯合低分子肝素鈣治療老年骨質疏松性骨折的臨床效果分析[J].中國生化藥物雜志，2014（5）：118-120.

[17] 白麗虹，張燕如.丁苯酞注射液聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死的臨床效果[J].中國老年學雜志，2016， 36（10）：2394-2396.

[18] 賈林，黃德清.低分子肝素鈣聯合椎體成形術治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效[J].中國生化藥物雜志，2017，37（2）：212-215.

[19] 徐學廣.替羅非班聯合低分子肝素鈣對急性非Q波心肌梗死患者的療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（4）：429-430.

[20] 陳紅，王維，肖彩芝，等.脈通散外敷聯合低分子肝素鈣治療老年惡性腫瘤下肢血栓的療效[J].中國老年學雜志，2016，36（20）：5053-5055.

[21] 熊正方，黨小紅，李冰，等.低分子肝素鈣在多次著床失敗患者中的應用[J].實用婦產科雜志，2015，31（8）：614-617.

[22] 傅振會，任波，趙群都，等.低分子肝素鈣預防ICU患者靜脈血栓栓塞癥的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（20）：2838-2841.

[23] 關鶴，于水，楊旭，等.經皮冠狀動脈介入術后注射低分子肝素鈣管理中品管圈的應用[J].中國組織工程研究，2014（z1）：67-68.

[24] 王濤.血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈣預防高血壓腦出血術后DVT效果觀察[J].山東醫藥，2015（32）：46-47.

[25] 易志剛，郭文安，吳娟，等.銀杏葉滴丸聯合低分子肝素鈣治療急性冠脈綜合征的療效及對患者心臟功能的影響[J].中國老年學雜志，2016（4）：819-820.

（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：李亞聰）endprint