三維適形放療聯合唑來膦酸治療骨轉移癌的臨床效果分析

田繼紅　王海靜　唐鹿群　趙維勇　畢良文　邵彥彥　劉燕　趙滑峰　張麗珍

【摘要】 目的：探討三維適形放療聯合唑來膦酸對骨轉移癌的治療效果。方法：56例骨轉移癌疼痛患者采用三維適形放療聯合唑來膦酸治療，109例骨轉移癌疼痛患者采用普通放療聯合唑來膦酸治療，分析兩組的疼痛緩解總有效率、疼痛緩解起效時間、疼痛緩解維持時間、生活質量改善率、不良反應發生率和疼痛復發率。結果：三維適形放療聯合唑來膦酸治療組和普通放療聯合唑來膦酸治療組的疼痛緩解總有效率分別為91.07%、83.49%；疼痛緩解起效時間分別為治療開始后（7.34±2.54）、（8.13±2.70）d；疼痛緩解維持時間分別為治療結束后（8.39±4.67）、（6.89±3.90）個月；生活質量改善率分別為96.43%、89.91%；不良反應發生率分別為26.79%、43.12%；疼痛復發率分別為13.64%、31.51%。兩組在疼痛緩解總有效率、疼痛緩解起效時間、疼痛緩解維持時間、生活質量改善率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但不良反應發生率、疼痛復發率比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：三維適形放療聯合唑來膦酸治療骨轉移癌效果肯定，與普通放療聯合唑來膦酸治療相比，不良反應發生率、疼痛復發率低。

【關鍵詞】 骨轉移癌； 三維適形放療； 唑來膦酸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）27-0009-03

Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Zoledronic Acid in the Treatment of Bone Metastases/TIAN Ji-hong， WANG Hai-jing，TANG Lu-qun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（27）：9-11

【Abstract】 Objective：To assess the efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy combined with Zoledronic Acid in the treatment of bone metastases.Method：56 patients with bone metastases were treated with three-dimensional conformal radiotherapy and Zoledronic Acid.Meanwhile，109 patients with bone metastases were administrated with conventional radiotherapy and Zoledronic Acid.The pain relieve rate，the pain relieve time，the pain relieve lasting time，the life quality improvement rate，the incidence of untoward effect，and the pain recurrence rate were respectively compared between two groups.Result：In the group of three-dimensional conformal radiotherapy combined with Zoledronic Acid，the pain relieve rate，the pain relieve time，the pain relieve lasting time，the life quality improvement rate，the incidence of untoward effect，and the pain recurrence rate were 91.07%，（7.34±2.54）days，（8.39±4.67）months，96.43%，26.79%，and 13.64%.These data were respectively 83.49%，（8.13±2.70）days，（6.89±3.90）months，89.91%，43.12%，and 31.51% in the group of conventional radiotherapy combined with Zoledronic Acid.There were no significant differences between these two groups for the pain relieve rate，the pain relieve time，the pain relieve lasting time，and the life quality improvement rate（P>0.05）.However，the differences were statistically significant for the incidence of untoward effect and the pain recurrence rate between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Three-dimensional conformal radiotherapy combined with Zoledronic Acid is effective in the treatment of bone metastases.The incidence of untoward effect as well as the pain recurrence rate are lower，compared with conventional radiotherapy combined with Zoledronic Acid.endprint

【Key words】 Bone metastases； Zoledronic Acid； Three-dimensional conformal radiotherapy

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210011，China

骨轉移癌常見于惡性腫瘤晚期患者，好發于脊柱、骨盆、長骨干骺端，臨床表現為疼痛、活動受限、高鈣血癥、脊髓或神經根壓迫、病理性骨折等，嚴重影響腫瘤患者的預后和生活質量，甚至危及生命[1]。骨轉移癌的治療手段包括手術、化療、外照射放療、核素內照射治療、二磷酸鹽類藥物治療等，其中放療作為骨轉移癌的重要治療手段，在緩解疼痛、控制骨骼病變進展等方面得到了廣泛認可，尤其是近年來發展的三維適形放療，進一步提高了腫瘤放射治療的精確性。本研究報道了三維適形放療聯合唑來膦酸治療骨轉移癌的臨床療效，并與普通放療聯合唑來膦酸治療的臨床療效進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2014年12月共165例骨轉移癌疼痛患者在筆者所在科室接受放射治療，所有患者的原發癌均經病理學確診，骨轉移癌病灶均經一種或多種影像學檢查（X線、CT、MRI、SPECT、PET/CT）確認，所有患者KPS評分>50分，預計生存期在3個月以上，血常規、肝腎功能基本正常。165例骨轉移癌疼痛患者中56例接受三維適形放療聯合唑來膦酸治療，109例接受普通放療聯合唑來膦酸治療。三維適形放療+唑來膦酸組男34例，女22例，年齡33～75歲，中位值54歲，其中肺癌19例、乳腺癌15例、前列腺癌6例、鼻咽癌3例、食管癌3例、宮頸癌4例、腸癌1例、腎癌3例、胃癌1例、肝癌

1例。普通放療+唑來膦酸組男63例，女46例，年齡36～78歲，中位值57歲，其中肺癌32例、乳腺癌19例、前列腺癌10例、鼻咽癌12例、食管癌10例、宮頸癌5例、腸癌8例、腎癌

4例、胃癌5例、肝癌3例、卵巢癌1例。兩組患者性別、年齡、病種、臨床癥狀等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三維適形放療方法 根據影像學檢查確定放射線照射部位，多發骨轉移癌患者照射疼痛明顯的部位。患者取俯臥位或仰臥位，使用真空墊或熱塑體膜固定體位，并在CT模擬機定位，根據傳入三維治療計劃工作站的CT圖像確定臨床靶區和計劃靶區，制定放療計劃。采用Elekta precise直線加速器6 MV X線體外三維適形照射，單次照射2 Gy，每周5次，總劑量40～50 Gy。

1.2.2 普通放療方法 根據影像學檢查確定轉移灶部位，在CT模擬機下定位，采用Elekta precise直線加速器6 MV X線照射，椎體轉移灶照射的上、下界各擴1個椎體，左、右界擴大至椎體外1 cm；其他部位的轉移灶照射野邊界擴大至病灶邊緣2 cm，單次照射2 Gy，每周5次，總劑量30～40 Gy。

1.2.3 唑來膦酸治療方法 放療前將4 mg注射用唑來膦酸（江蘇正大天晴藥業股份有限公司）稀釋于100 ml 0.9%的氯化鈉注射液，靜脈滴注，持續15 min以上，每4周給藥1次，共給藥6次。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察比較兩組疼痛緩解有效率、疼痛緩解起效時間、疼痛緩解維持時間、生活質量改善率、不良反應發生率和疼痛復發率。

1.3.2 疼痛程度分級方法 根據世界衛生組織疼痛程度分級法分為4類。0級：無疼痛；Ⅰ級：輕度疼痛，即疼痛可忍受，可正常生活，不影響睡眠；Ⅱ級：中度疼痛，即疼痛明顯，睡眠受干擾，需服用鎮痛藥；Ⅲ級：重度疼痛，即疼痛劇烈，難以忍受，睡眠嚴重受干擾，需使用麻醉藥物。

1.3.3 療效評價標準 顯效：疼痛明顯減輕（≥2個級差），或疼痛消失；有效：疼痛減輕1個級差；無效：疼痛減輕<1個級差，或者疼痛無變化，或者疼痛加重。疼痛緩解總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.4 生活質量評價標準 按照KPS評分標準評價生活質量改善，顯著改善：治療后KPS評分增加≥20分；改善：治療后KPS評分增加≥10分；無效：治療后KPS評分未增加。生活質量改善率=（顯著改善+改善）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，所有假設檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛緩解總有效率

共165例骨轉移癌患者，22例顯效，120例有效，23例無效，疼痛緩解總有效率86.06%。56例三維適形放療+唑來膦酸組中，12例顯效，39例有效，5例無效，疼痛緩解總有效率91.07%。109例普通放療+唑來膦酸組中，10例顯效，81例有效，18例無效，疼痛緩解總有效率83.49%。兩組疼痛緩解總有效率比較，差異無統計學意義（字2=1.774，P=0.183）。

2.2 疼痛緩解起效時間和維持時間

三維適形放療+唑來膦酸組疼痛緩解起效時間為治療開始后（7.34±2.54）d，普通放療+唑來膦酸組為治療開始后（8.13±2.70）d，兩組比較差異無統計學意義（t=1.833，P=0.069）。治療結束后對骨轉移癌患者進行隨訪，三維適形放療+唑來膦酸組疼痛緩解維持時間（8.39±4.67）個月，普通放療+唑來膦酸組疼痛緩解維持時間（6.89±3.90）個月，兩組疼痛緩解維持時間比較差異無統計學意義（t=1.865，P=0.065）。endprint

2.3 生活質量改善

三維適形放療+唑來膦酸組生活質量顯著改善29例，改善25例，無效2例，生活質量改善率96.43%；普通放療+唑來膦酸組生活質量顯著改善53例，改善45例，無效11例，生活質量改善率89.91%。兩組生活質量改善率比較差異無統計學意義（字2=2.167，P=0.141）。

2.4 不良反應

治療過程中的不良反應主要包括發熱、乏力、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、食欲減退、白細胞減少、肌肉關節酸痛等，這些不良反應在經對癥處理后或治療結束時均有好轉，沒有影響治療的繼續實施。三維適形放療+唑來膦酸組不良反應的發生率為26.79%（15/56），普通放療+唑來膦酸組不良反應的發生率為43.12%（47/109），前組不良反應的發生率低于后組，差異有統計學意義（字2=4.208，P=0.04）。

2.5 疼痛復發率

三維適形放療+唑來膦酸組56例患者，治療總有效51例，治療后失訪7例，隨訪到的44例患者中6例再次出現治療部位的疼痛，疼痛復發率為13.64%；普通放療+唑來膦酸組109例患者，治療總有效91例，失訪18例，隨訪到的73例患者中23例再次出現疼痛，疼痛復發率為31.51%；三維適形放療+唑來膦酸組的疼痛復發率低于普通放療+唑來膦酸組，差異有統計學意義（字2=4.703，P=0.03）。

3 討論

疼痛是骨轉移癌最常見的癥狀，發生疼痛的機制主要是腫瘤細胞或伴隨的炎癥細胞分泌前列腺素、白介素-1等致痛性物質，此外，腫瘤細胞本身生長浸潤至骨膜也可引起疼痛[2]。這種疼痛往往比較持久，較大的骨轉移灶引起的疼痛往往也比較劇烈，止痛藥物難以抑制。外照射放療是一種姑息性的骨轉移癌治療方式，其目的主要就是控制疼痛，提高患者的生活質量，延長生存期[3]。放療可以殺死腫瘤細胞，縮小腫瘤體積，從而減輕腫瘤的壓迫癥狀，還可以抑制細胞釋放致痛性物質以達到止痛效果[4]。文獻[5]報道，放療對骨轉移癌的止痛有效率可達到80%～90%。臨床上常規采用的普通放療技術照射范圍較大，骨轉移灶的照射劑量受制于骨髓、肺等重要器官的劑量限值，三維適形放療作為一種精確治療手段，定位準確，靶區劑量均勻，能更有效地保護鄰近正常組織，是目前放射治療的發展趨勢[6]。唑來膦酸是第三代二磷酸鹽類化合物，目前被推薦作為骨轉移癌的一線治療藥物，其機制主要是抑制破骨細胞介導的骨吸收[7]。研究表明，唑來膦酸聯合放療對骨轉移癌能起到協同治療作用，治療效果優于單純放療或單純唑來膦酸[8]。

筆者報道了56例骨轉移癌的三維適形放療聯合唑來膦酸的臨床療效，結果顯示三維適形放療聯合唑來膦酸對骨轉移癌的疼痛緩解總有效率為91.07%，疼痛緩解平均起效時間為治療開始后7.34 d，疼痛緩解平均維持時間為治療結束后8.39個月，對骨轉移癌患者的生活質量改善率為96.43%，不良反應發生率為26.79%，疼痛復發率為13.64%，這說明三維適形放療聯合唑來膦酸是一種非常有效的骨轉移癌治療方式，兩者聯合應用疼痛緩解有效率高、起效時間短、維持時間長，生活質量改善率高，不良反應率低，疼痛復發率低，能很好地發揮協同治療作用，這也與以前文獻[9-13]報道的結果類似。而且與普通放療聯合唑來膦酸治療比較，三維適形放療聯合唑來膦酸的疼痛緩解有效率略高，疼痛緩解起效時間略短，疼痛緩解維持時間較長，生活質量改善率也略高，盡管兩組差異均無統計學意義（P>0.05），但仍然具有一定的臨床意義。這表明了在相似的照射劑量下，三維適形放療或普通放療聯合唑來膦酸治療骨轉移癌能獲得類似的總體止痛效果，也均能提高骨轉移癌患者的生活質量。但是三維適形放療聯合唑來膦酸的不良反應發生率和疼痛復發率均低于普通放療聯合唑來膦酸，差異均有統計學意義（P<0.05）。這些結果表明，三維適形放療較普通放療照射靶區更為精確，減少了周圍正常組織的損傷，降低了不良反應的發生率，使患者更多地受益于放射治療。此外，三維適形放療的靶區劑量更為均勻，這就保證了靶區更多的腫瘤細胞接受到了致死量的放射線照射，降低了腫瘤的復發率，也降低了腫瘤復發導致的骨痛發生率，這將會使生存期較長的骨轉移癌患者受益于三維適形放療。

總之，三維適形放療聯合唑來膦酸治療骨轉移癌能獲得滿意的臨床療效，且不良反應發生率低，疼痛復發率低，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Lutz S，Berk L，Chang E，et al.Palliative radiotherapy for bone metastase：an ASTRO evidence-based guideline[J].Radiat Oncol Biol Phys Int，2011，79（4）：965-976.

[2] Reale C，Turkiewiez A M，Reale C A.Antalgic treatment of pain associated with bone metastases[J].Crit Rev Oneol Hematal，2001，37（1）：1-11.

[3]蘇錫龍.65例骨轉移癌放射止痛效果分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2003，12（2）：135.

[4]殷蔚伯，谷銑之，劉態福，等.腫瘤放射治療學[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學出版社，2002：1089.

[5]向輝，段玉龍，史中州，等.放射治療骨轉移癌疼痛63例臨床分析[J].現代腫瘤醫學，2006，14（11）：1437-1438.

[6]韓守云，夏火生，李蘋，等.三維適形放射治療局限性骨轉移癌的止痛效果[J].中國疼痛醫學雜志，2008，14（5）：265-267.

[7] Di Salvatore M，Orlandi A，Bagalà C，et al.Anti-tumour and antiangiogenetic effects of zoledronic acid on human non-small-cell lung cancer cell line[J].Cell Prolif，2011，44（2）：139-146.

[8]程晶，薛軍，吳紅革，等.唑來膦酸聯合放療治療骨轉移癌的臨床療效觀察[J].中華腫瘤雜志，2008，30（7）：552-554.

[9]馬建華，郭嘉漪.三維適形放療聯合雙膦酸鹽治療骨轉移癌的臨床觀察[J].山西醫科大學學報，2013，44（9）：727-728.

[10]吳春麗，張哲，趙玉霞.三維適形放療治療骨轉移癌疼痛的效果觀察[J].腫瘤研究與臨床，2014，26（3）：199-201.

[11]陳玲，杜麗娟，潘榮強.不同劑量放療聯合唑來膦酸治療癌性骨轉移痛的效果比較[J].廣東醫學，2014，35（17）：2759-2760.

[12]高麗萍，賈小林，程俊，等.不同分割劑量放療聯合唑來膦酸治療老年骨轉移癌的療效[J].中國老年學雜志，2015，35（15）：4272-4274.

[13]韓婷婷，薛俊霞，張立娜，等.常規放療與靶中靶放療聯合唑來膦酸治療脊柱轉移瘤的臨床觀察[J].實用腫瘤學雜志，2014，28（1）：39-43.

（收稿日期：2017-05-17）endprint