甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床觀察

陳惠平　賴五娘

【摘要】 目的：探討甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的效果。方法：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者83例，參考隨機(jī)雙盲分組法將其隨機(jī)分成兩組，對照組41例予甲氨蝶呤治療，觀察組42例予甲氨蝶呤+米非司酮治療，評估兩組患者治療效果。結(jié)果：觀察組治療治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后血β-hCG水平、陰道出血量、整體住院時間等優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者效果顯著，能有效降低患者陰道出血量及不良反應(yīng)發(fā)生率，促使患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤； 米非司酮； 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.070 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0135-02

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是當(dāng)前臨床極為少見的一種異位妊娠疾病類型，指患者妊娠囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的瘢痕處，嚴(yán)重者將直接引發(fā)產(chǎn)婦子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。甲氨蝶呤是當(dāng)前臨床針對異位妊娠患者的常用治療藥物，其在終止患者妊娠孕囊發(fā)育、改善患者生理素質(zhì)上均有良好效果，對絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、乳腺癌等疾病均有良好效果[2]。然而甲氨蝶呤在單獨(dú)應(yīng)用時效果仍然有待提升，本次研究將探討甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院2015年6月-2017年1月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者83例為研究對象，參考隨機(jī)雙盲分組法將其隨機(jī)分成兩組：觀察組（42例）患者年齡最小24歲，最大38歲，平均（32.2±3.7）歲，剖宮產(chǎn)至病發(fā)時間最短1年，最長5年，平均（2.7±1.1）年，停經(jīng)時間40～80 d，平均（55.6±7.1）d，其中有1次剖宮產(chǎn)史者30例，2次剖宮產(chǎn)史者12例；對照組（41例）患者年齡最小25歲，最大38歲，平均（32.5±3.6）歲，剖宮產(chǎn)至病發(fā)時間最短1年，最長5年，平均（2.5±1.2）年，停經(jīng)時間40～81 d，平均（55.8±7.2）d，其中有1次剖宮產(chǎn)史者31例，2次剖宮產(chǎn)史者10例。兩組患者上述臨床資料（停經(jīng)時間、年齡、距離上次剖宮產(chǎn)時間等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)超聲檢查、血β-hCG復(fù)查、術(shù)后病理檢查及查體明確診斷；（2）既往均存在剖宮產(chǎn)史；（3）均在知情同意書上簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肝及腎等器官性疾病者；（2）合并精神障礙或疾病者；（3）不配合本研究者。

1.2 治療方法

對照組患者給予甲氨蝶呤（通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5 mg*100 s）單獨(dú)治療，用藥方法為肌內(nèi)注射50 mg/m2，1次/d。連續(xù)治療10 d。

觀察組患者與此同時添加米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格：10 mg*10 s）治療，用藥方法為50 mg/次，2次/d。連續(xù)治療10 d。

兩組患者于治療第4、7、10天時給予血β-hCG檢測，若患者第7天β-hCG檢查結(jié)果顯示其相較治療前濃度下降<30%，則立即給予患者備血、輸液、麻醉及B超監(jiān)視下清宮術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果。治愈：患者腹痛等臨床癥狀完全消失，超聲檢查結(jié)果顯示其孕囊縮小程度>50%或者直接消失，患者人絨毛促性腺激素（血β-hCG）治療后下降至5 ng/ml；無效：患者腹痛等臨床癥狀無改善，患者孕囊未縮小且持續(xù)增大，患者出現(xiàn)孕囊破裂而出現(xiàn)陰道出血癥狀，患者血β-hCG檢查結(jié)果顯示無下降，嚴(yán)重者甚至存在升高現(xiàn)象[2]。（2）治療指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者治療后血β-hCG水平、陰道出血量、整體住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組患者治療治愈率（92.9%）與對照組患者（78.0%）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療指標(biāo)

觀察組患者治療后血β-hCG水平、陰道出血量、整體住院時間等明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組患者治療期間患者出現(xiàn)口腔潰瘍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%；對照組患者出現(xiàn)口腔潰瘍4例、惡心嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.95%，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可簡稱為CSP，指受精卵著床在以往剖宮產(chǎn)瘢痕部位，瘢痕部位發(fā)生胎盤植入、粘連等狀況，甚至可穿透子宮，因其妊娠不良結(jié)局，屬于剖宮產(chǎn)的一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也屬于異位妊娠中較為少見的一種癥狀。近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)率不斷增高，若誤診呈早孕，給予人工流產(chǎn)處理，容易出現(xiàn)子宮破裂、術(shù)中大出血等狀況，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅，或喪失生育能力。怎樣更好地防范和認(rèn)識此風(fēng)險，一直以來屬于婦產(chǎn)科各醫(yī)生和學(xué)者所關(guān)注的重點問題。

有關(guān)研究顯示，隨著剖宮產(chǎn)在產(chǎn)婦分娩時的應(yīng)用率逐漸提高，剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部位妊娠疾病的病發(fā)率也在不斷提高[4]。也有統(tǒng)計結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)各個地區(qū)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的病發(fā)率參差不齊，不同地區(qū)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者在所有異位妊娠患者群體中的占比分別為0.15%～6.1%[5]。而針對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的病發(fā)原因當(dāng)前則仍然缺乏相應(yīng)的調(diào)查統(tǒng)計，有關(guān)研究認(rèn)為，其主要是由于患者術(shù)后子宮切口縫合不全、縫合方法應(yīng)用不當(dāng)，例如縫線之間距離太寬、肌層之間并未嚴(yán)格對齊、切口感染而出現(xiàn)瘢痕部位的微小縫隙等[6]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者在妊娠早期就會出現(xiàn)非常明顯的臨床癥狀，患者必須及早治療，否則將對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。

當(dāng)前臨床針對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的治療方法仍然以藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞治療及聯(lián)合治療等方法為主，其中藥物治療較為常用[8-9]。米非司酮是當(dāng)前臨床較為常見的一種新型孕酮拮抗劑，被廣泛應(yīng)用在早孕、中期妊娠引產(chǎn)等患者的治療過程中[10-11]。同時米非司酮還能夠有效抑制產(chǎn)婦體內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞的不斷增殖，對其產(chǎn)生誘導(dǎo)、凋亡作用，切斷妊娠囊的營養(yǎng)供給，加強(qiáng)對妊娠囊的終止、抑制作用[10]。而甲氨蝶呤則是一種葉酸拮抗劑，其能夠與產(chǎn)婦體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶進(jìn)行充分結(jié)合，從而阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸的過程，達(dá)到抑制嘧啶的合成過程、干擾DNA及RNA和蛋白質(zhì)的合成進(jìn)程，最終導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞不斷分裂，并達(dá)到胚胎死亡的治療目的。臨床研究也已證實，甲氨蝶呤治療異位妊娠產(chǎn)婦具有極高的安全性，其雖然能夠殺死胚胎，但卻不會對患者的子宮正常結(jié)構(gòu)造成破壞，同時促使患者體內(nèi)病灶組織充分吸收，即使大劑量的甲氨蝶呤在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療應(yīng)用中也不會產(chǎn)生不良反應(yīng)[11-12]。本次研究中給予本組患者米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，兩種藥物能夠通過各自的有效途徑對胚胎產(chǎn)生作用，且不會對產(chǎn)婦造成多余的不良反應(yīng)，能有效促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸快速成熟、軟化及擴(kuò)張，降低產(chǎn)婦體內(nèi)血hCG水平。即使患者未達(dá)到終止妊娠的效果，在藥物治療基礎(chǔ)上行清宮術(shù)也能有效降低患者術(shù)中大出血、子宮穿孔的發(fā)生率[13-14]。

綜上所述，甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者有著良好的臨床效果，能有效抑制患者繼續(xù)妊娠，同時安全性較高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]珪健健，張碧黎，章淑琴.11例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21（11）：107.

[2]黃艷芳，譚紅，張峰莉，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕部位妊娠11例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（1）：20-21.

[3]范紅，方小玲.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠12 例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2010，14（3）：288-290.

[4]陳衛(wèi)紅，馬銀芬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠11 例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（4）：463-464.

[5]李玉梅.甲氨蝶呤配合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠15例臨床分析[J].中外健康文摘，2011，8（14）：197-198.

[6]何玉政，楊林.米非司酮加甲氨蝶呤在子宮切口瘢痕部位妊娠早期保守治療6例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（36）：6725-6726.

[7]繆芳，姚穗.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位早期妊娠40例診治體會[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（10）：2017-2018.

[8]梅珊珊，葉明，范雪梅.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析[J].廣州醫(yī)藥，2010，41（2）：25-27.

[9]林娟，閆咨儒.甲氨蝶呤介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（36）：5098-5099.

[10]劉彥肖，趙彥婷，郝國榮，等.3種不同治療方案對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（35）：84-87.

[11]凌娟.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療9例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（32）：349-350.

[12]馬清明.甲氨喋呤、四氫葉酸和米非司酮聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：118-119.

[13]劉士梅，史琳，孫錫紅.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療內(nèi)生型早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（9）：1074-1075.

[14]王莉，劉晨.孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤序貫米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠23例[J].武警醫(yī)學(xué)，2014，25（7）：733-734.

（收稿日期：2017-04-28）