急性重癥膽囊炎的臨床治療及安全性探討

黃凌萍　丁潔瓊

【摘要】 目的：分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎的臨床療效及安全性。方法：86例患者均隨機(jī)從筆者所在醫(yī)院2015年9月-2016年8月收治的急性重癥膽囊炎患者中篩選而出，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療）和研究組（接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療），各43例。將兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量及并發(fā)癥情況等納入對(duì)比研討中。結(jié)果：研究組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎患者，其療效顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)； 急性重癥膽囊炎； 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0121-02

急性重癥膽囊炎為臨床上常見的一種外科急腹癥，其起病急、病情變化快，且疼痛劇烈，可引起膽源性敗血癥、膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過臨床確診后，大多需要急診手術(shù)治療，但是因膽囊炎臨床癥狀嚴(yán)重，膽囊三角結(jié)構(gòu)比較模糊，分離困難，易出血，容易造成膽總管損傷[1-2]。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)干膽囊穿刺引流術(shù)廣泛應(yīng)用，其可有效處理膽囊膽汁引流的問題，能夠迅速使炎癥消退，直到三角區(qū)域炎癥徹底被吸收后，患者體質(zhì)狀態(tài)恢復(fù)后，可擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可大大降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及難度，降低手術(shù)并發(fā)癥[3]。此次將86例患者納入研討范圍中，其目的在于分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎的臨床療效及安全性，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者均隨機(jī)從筆者所在醫(yī)院2015年9月-2016年8月收治的急性重癥膽囊炎患者中篩選而出，將其隨機(jī)分兩組，對(duì)照組和研究組，各43例。對(duì)照組男20例，女23例，年齡47～82歲，平均（69.47±5.04）歲；其中11例合并胰腺炎，6例合并腎功能不全，7例合并糖尿病，9例合并高血壓，8例合并肺部感染。研究組男19例，女24例性，年齡48～80歲，平均（48.62±4.93）歲；其中12例合并胰腺炎，5例合并腎功能不全，7例合并糖尿病，8例合并高血壓，7例合并肺部感染。86例患者各檢查結(jié)果均顯示滿足WHO組織規(guī)定的急性膽囊炎判定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者發(fā)病72 h～2周；（2）合并膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高或者胰腺炎表現(xiàn)；（3）疑似有膽囊化膿或者壞疽，且未穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（2）合并出血性疾病患者。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者取仰臥位，采取氣管插管全身麻醉，應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)，從臍下緣入腹，同時(shí)建立人工氣腹，將腹腔壓力設(shè)為12～14 mm Hg，依據(jù)探查狀況，選擇腹腔鏡取石的方式，三孔法或單孔法，順利將膽囊切除。

研究組患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。（1）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，用8Fr的引流管，患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行彩超定位，觀察膽囊狀況與周邊器官的聯(lián)系，右側(cè)腋中線或腋前線第7～9肋間進(jìn)行穿刺，進(jìn)行消毒鋪布，待局部麻醉生效后，切開0.3～0.5 cm切口，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，叮囑患者屏氣，當(dāng)進(jìn)針到膽囊床和肝被膜時(shí)會(huì)有阻力明顯增大，這時(shí)穿刺阻力減小，進(jìn)入膽囊后，拔出芯，回抽出膽汁，同時(shí)邊退出針，邊送管，確定導(dǎo)管留置在導(dǎo)管中后，固定并收緊導(dǎo)管，并持續(xù)引流。（2）擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者全身麻醉，腹腔壓力設(shè)為12～14 mm Hg。手術(shù)前拔出引流管，經(jīng)臍進(jìn)行腹腔鏡探查，依據(jù)探查所見的炎癥狀況、解剖結(jié)構(gòu)，決定應(yīng)用經(jīng)臍三孔法或單孔法膽囊切除術(shù)，順行將膽囊切除后，對(duì)肝臟穿刺點(diǎn)進(jìn)行處理，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行電凝，留置腹腔引流管，在術(shù)后2～4 d拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量及術(shù)后病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后上腹腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、開腹中轉(zhuǎn)率及病死率比較

研究組無病死病例，無中轉(zhuǎn)開腹病例，1例患者出現(xiàn)膽汁漏，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43）；對(duì)照組患者死亡2例，死亡率為4.65%（2/43），4例中轉(zhuǎn)開腹，開腹中轉(zhuǎn)率為9.30%（4/43），4例膽汁漏，2例膽管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%（6/43）。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽囊炎至少有80%以上的病例是膽囊結(jié)石性膽囊炎，近些年，其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，許多患者施行一期膽囊切除尤其是腹腔膽囊切除術(shù)存在著風(fēng)險(xiǎn)和困難[4]。治療膽囊炎不僅要求治療效果佳，還要安全。大部分患者存在著基礎(chǔ)疾病，急性膽囊炎將會(huì)加重和誘發(fā)基礎(chǔ)疾病，其病情進(jìn)展較快，特別是老年患者癥狀不敏感，還有不愿手術(shù)治療的思想負(fù)擔(dān)造成就醫(yī)時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，為此，直接采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥明顯升高，病死率也明顯增高[5-6]。此類患者成為困擾臨床醫(yī)師的難題，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術(shù)的應(yīng)用，可在最大限度上解決此類患者臨床治療的困難。endprint

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：其一，微創(chuàng)與安全，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術(shù)，可在床邊操作，創(chuàng)傷小，且方便；其二，膽汁外流，由于膽囊中壓力減輕，而嵌頓結(jié)石出現(xiàn)回落，可緩解膽囊管痙攣，組織毒素的吸收，能夠有效緩解炎癥[7]。經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術(shù)對(duì)壞疽穿孔膽囊炎和結(jié)石性膽囊炎治療效果不佳，經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術(shù)常見并發(fā)癥有出血、結(jié)腸損傷、氣胸、膽汁性腹膜炎等，但是發(fā)生率較低[8]。此次納入的86例患者研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后上腹腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%、開腹中轉(zhuǎn)率為0，均比對(duì)照組（13.95%、9.30%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果與費(fèi)洪江等[9]研究結(jié)果均基本一致。留置經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流管應(yīng)不少于15 d，根據(jù)臨床癥狀緩解情況和引流性質(zhì)結(jié)合判斷是否可以拔管，一般情況下，留管時(shí)間不超過1個(gè)月[10-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎患者，其療效顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2017-04-15）endprint