重癥H7N9病毒感染患者合并急性腎功能損傷5例診治分析

朱烽烽 沈興華*

（蘇州市第五人民醫院急診與重癥醫學科，江蘇 蘇州 215007）

重癥H7N9病毒感染患者合并急性腎功能損傷5例診治分析

朱烽烽 沈興華*

（蘇州市第五人民醫院急診與重癥醫學科，江蘇 蘇州 215007）

目的提高臨床工作者對重癥H7N9病毒感染患者合并急性腎功能損傷的認識水平。方法對入住我科11例重癥H7N9病毒感染患者臨床資料進行回顧性分析。結果5例重癥H7N9病毒感染患者合并急性腎功能損傷（acut kidney injury，AKI），其中女2例，男3例，年齡在28～74歲。入住ICU時1例出現肌酐升高，2例尿素氮升高，4例肌酸激酶增高。入住ICU 24 h后2例少尿，4例肌酐升高。5例均出現鏡下血尿，但無肉眼血尿，4例出現蛋白尿，1例高比重尿，2例低比重尿。1例血BUN/血Scr＞20，所有患者均使用持續腎臟替代治療，其中1例腎功能恢復，其余4例腎功能未恢復。5例患者均并發有ARDS，其中4例合并感染性休克，1例合并心源性休克。5例患者出院1例，死亡4例。結論AKI在重癥H7N9患者有較高的發病率，其發病機制可能是多因素的。H7N9病毒感染合并AKI的患者病死率高，需加強H7N9病毒感染患者腎功能的監管。

重癥H7N9病毒；急性腎功能損傷；診治

自2013年3月以來，我國相繼出現人感染新型H7N9禽流感病毒報道，該病毒致病性強，感染者短時間內出現肺部感染、呼吸衰竭，有著較高的ICU住院率及致死率。截至2014年4月，在我國402例確診病例中已有146例患者死亡[1]。H7N9病毒感染主要并發癥為肺部感染及ARDS[2]，但我們在治療重癥H7N9病毒感染患者的過程中卻發現此類患者急性腎功能損傷（acut kidney injury，AKI）較為常見，目前國內外尚未見有關于H7N9病毒感染合并AKI的系列報道，現將5例重癥H7N9病毒感染合并AKI患者臨床資料歸納總結，旨在提高臨床工作者對于該并發癥的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年3月至2014年5月，我科共診治重癥H7N9病毒感染合并AKI患者5例，其中女2例，男3例，年齡在28～74歲，所有H7N9病毒感染患者均為確診病例，

1.2 方法：對于入住我科H7N9病毒感染患者進行回顧性分析，比較入住ICU當天相關臨床資料，并關注患者住院期間尿液及相關血液檢測指標。患者AKI以RIFLE標準為主要參考[3]。

2 結 果

2.1 5例患者從發病至抗病毒治療的時間間隔為5～10 d，2例于入住ICU前1～2 d給予抗病毒治療，3例在入院當天給予抗病毒治療，抗病毒藥物均為奧司他韋口服，其中2例患者加用帕拉米韋靜脈抗病毒治療。入院當天所有患者PaO2/FiO2均＜200 mm Hg，其中3例＜100 mm Hg。

3例患者外院氣管插管后轉入我科，其余2例為入院當天行氣管插管。入院后24 h內所有患者均無少尿或無尿，但1例患者出現肌酐升高，2

例患者出現尿素氮升高，4例患者肌酸激酶增高。該5例患者入住ICU

當天APACHE-Ⅱ評分在15～23分，SOFA評分在6～9分。5例患者病程中均并發有ARDS，其中4例合并有感染性休克，1例合并有心源性休克。5例患者中出院1例，死亡4例，具體見表1。

2.2 5例患者中2例病程中出現少尿，由于重癥H7N9病毒感染治療的需要，余3例患者入住ICU后早期予以持續腎臟替代治療以減輕肺水腫及清除炎性因子，故尚無法精確統計患者出現少尿或者無尿的時間。共

4例患者病程中出現肌酐升高，從發病至肌酐升高的時間在10～24 d。

5例患者均出現鏡下血尿，但無肉眼血尿，4例患者出現蛋白尿，所有患者尿液pH值基本在正常范圍，1例出現高比重尿，2例出現低比重尿。1例患者血BUN/血Scr＞20，所有患者均使用持續腎臟替代治療，其中1例腎功能恢復并順利出院，其余4例腎功能未恢復，均死亡，見表2。

表2 5例AKI患者入住ICU 24 h后臨床資料

3 討 論

自2009年H1N1禽流感病毒感染在全球爆發后，關于H1N1患者AKI的相關報道較多，目前認為腎功能損傷在重癥H1N1病毒感染患者中是比較常見的，但其發病率目前尚不統一。來自墨西哥的一項研究發現，18例因H1N1感染住院的患者中，6例出現了AKI[4]，而來自加拿大及阿根廷的兩項研究分別說明AKI在重癥H1N1患者中的發生率分別為66.7%及63.6%[5-6]，這些AKI發病率的不一致考慮主要與AKI的參考標準以及患者病情嚴重程度不一致有關[7]。目前，關于H7N9病毒感染患者中AKI的報道仍然鮮見，缺乏系統性，Gao等2013年發表在英格蘭雜志上的一篇文章認為，在H7N9感染的患者中AKI的發生率在16.2%，但未再對這些AKI患者進行更加詳細的分析報道[2]，而在我們診治的11例重癥H7N9患者中5例發生了AKI，提示AKI在重癥H7N9病毒感染的患者中有較高的發病率。

目前認為H1N1病毒感染患者合并AKI病因是多因素的，Abdulkader將H1N1感染合并AKI的患者與非AKI患者進行對比后發現AKI與血管活性藥物的使用、機械通氣、APACHE-Ⅱ評分、酸中毒及低氧血癥都有密切關系，AKI組血管活性藥物及機械通氣使用的頻率要明顯高于非AKI組，并且AKI組中APACHE-Ⅱ評分、酸中毒及低氧血癥的嚴重程度都要明顯高于非AKI組[7]。我們報道的5例患者中，所有患者均需要血管活性藥物及機械通氣的支持，其APACHE-Ⅱ評分平均值為18.2，所有患者PaO2/FiO2均＜200 mm Hg，其中3例＜100 mm Hg。Sevignani等人在對6例H1N1病毒感染合并AKI的患者腎臟病理進行分析后發現，所有患者出現腎小管空泡變性，其中兩例分別伴有局灶性微血管病變及系膜結節性腎小球硬化，此類病理改變的原因考慮一方面與膿毒血癥導致血流的重新分布、腎臟的低灌注以及腎前性因素導致的腎臟缺血缺氧性損傷有關[8]。我們的1例患者病程中出現少尿，其尿比重及血BUN/Scr比值均提示有腎前性腎功能損傷，提示可能與該患者發病初期液體攝入量不足以及在治療ARDS的過程中由于嚴格限制液體入量導致了腎前性AKI有關。Maud在對21例H1N1死亡患者進行病理分析后發現，所有患者均出現輕到中度急性腎小管壞死，并且4例患者腎小管中發現肌紅蛋白，提示橫紋肌溶解也可能參與AKI的發生發展[9]。在我們的病例中，4/5的患者在入住ICU時出現肌酸激酶的升高，其中兩例肌酸激酶水平甚至高至正常值的5倍以上，由此可見重癥H7N9患者橫紋肌損傷常見且嚴重，大量的肌紅蛋白可能直接損傷腎小管引起急性腎小管壞死或者堵塞腎小管引起梗阻性急性腎功能損傷[10]。此外，有研究證實在H1N1病毒感染患者尿液中檢測到H1N1病毒，并且在感染的小鼠腎臟中也發現有H1N1病毒的存在，提示H1N1病毒可能直接侵犯腎臟導致AKI[11-12]。Chen等人同樣也發現H7N9病毒在腎臟細胞株中也能獲得很好的培養，這為H7N9病毒直接侵犯腎臟導致AKI提供了一定的理論基礎[13]。H1N1病毒感染合并AKI的患者有較高的病死率，有報道18例患者中6例出現急性的AKI，其中5例死亡[4]。Abdulkader在他的研究中發現所有死亡的患者都伴有AKI[7]，而在我們的病例中4/5的重癥H7N9病毒感染合并AKI患者出現死亡。

表1 5例AKI患者入住ICU24 h內臨床資料

H7N9患者容易合并多器官功能損傷，除了呼吸衰竭、ARDS、休克，AKI也是較為常見的并發癥[2]，尤其在重癥H7N9患者中可能更為常見。H7N9合并AKI的發病機制可能也是多因素的，并且在治療ARDS的過程中，由于嚴格限制液體，腎前性因素導致或加重AKI也不容忽視。H7N9合并AKI的患者住院時間長、病死率高，所以加強H7N9病毒感染患者腎功能的監管很有必要。但由于目前國內外尚無H7N9病毒感染患者合并AKI的系統分析，加之本報道病例數少以及缺乏病理學依據，故關于H7N9病毒感染合并AKI的研究有待深入。

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1671-8194（2017）28-0186-02

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