一期病灶清除植骨內固定前路與前后聯合入路治療胸腰椎結核的療效評價

王天堂 孫建華

（1 石河子大學，新疆 石河子 832003；2 新疆阿克蘇地區第一人民醫院骨二科，新疆 阿克蘇 843000；3 石河子大學醫學院第一附屬醫院骨科，新疆 石河子 832003）

一期病灶清除植骨內固定前路與前后聯合入路治療胸腰椎結核的療效評價

王天堂1,2孫建華3

（1 石河子大學，新疆 石河子 832003；2 新疆阿克蘇地區第一人民醫院骨二科，新疆 阿克蘇 843000；3 石河子大學醫學院第一附屬醫院骨科，新疆 石河子 832003）

目的分析單純前路和前后聯合入路病灶清除植骨內固定術治療脊柱結核的臨床療效。方法本研究納入本院2011年1月至2015年1月共60例行病灶清除植骨融合內固定術前路和前后聯合入路的脊柱結核患者，將患者手術時間、出血量、ASIA分級、Cobb角和椎體高度重建作為手術評價的相關指標。結果2組在手術前后Cobb角、ASIA分級、椎體高度重建及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組在手術時間、術中出血量及住院天數方面均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時所有患者均獲得骨性融合，未出現結核復發及內固定松動、斷裂等并發癥。結論一期單純前路病灶清除植骨內固定與前路病灶清除植骨并后路內固定治療胸腰椎結核均可取得滿意療效，但單純前路在手術時間、術中出血量及住院天數上均低于前后路聯合入路，有明顯優勢。

脊柱結核；手術方式；效果評價

結核的發病率及住院率近年來有所上升，脊柱結核是肺外結核中發病率較高的并發癥，并且腰椎結核的發病率在脊柱結核中占居首位。現階段盡管抗結核治療是治療脊柱結核的主流，但對于部分椎體發生破壞、椎旁膿腫患者及硬化壁形成的患者行藥物抗結核治療效果不佳，所以此類結核行手術治療成為唯一且有效的治療手段[1]。本研究比較前路和前后聯合入路術式對胸腰骶椎結核的治療效果及優缺點，為胸腰骶椎結核的手術治療和手術入路選擇提供理論依據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：在本研究中，納入本院脊柱外科自2011年1月至2015年1月因脊柱結核入院，并先期在我院接受規范的抗結核化療治療聯合一期病灶清除植骨融合內固定術的患者60例，依據患者入院時病情實行不同的手術方式。所有患者被隨機分為A組（前路組）和B組（前后聯合組），單純前路組30例，男14例，女16例；年齡（46.26±10.07）歲；結核累及胸椎7例，腰椎18例，胸腰椎5例；美國脊髓損傷協會（ASIA）神經功能分級：A級1例，B級3例，C級4例，D級8例，E級14例。前后聯合入路組30例、男14例，女16例；年齡（43.79±9.18）歲；結核累及胸椎6例，腰椎13例，胸腰椎11例；ASIA神經功能分級，A級2例，B級3例，C級5例，D級9例，E級11例。

1.2 診斷標準：椎旁或腰大肌膿腫或流注膿腫形成；病灶內較大死骨或空洞形成；血沉及C反應蛋白均增高；椎間盤破壞或椎體破壞明顯，椎間隙狹窄；脊柱不穩或病理性脫位；脊柱畸形呈進行性加重；進行性神經功能損傷；腰背部疼痛劇烈并呈進行性加重；病變椎體累及多個節段并且椎體塌陷嚴重；竇道形成者。

1.3 納入標準：所有患者年齡為18～75歲；按診斷標準被診斷為結核的患者均納入本研究。共60例患者被納入本研究，其中男性30例，女性30例，對納入標準治療體系的所有患者均采用2SHRZ/6H2R2Z2抗結核藥物治療方案進行規范有效抗結核治療，療程至少2周，所有患者待全身結核中毒癥狀減輕或消失，全身營養狀況得到改善，同時在血沉及C反應蛋白下降時進行手術。

1.4 排除標準：排除其他感染性疾病患者；排除心肺功能不良患者；排除伴有糖尿病及影響傷口愈合疾病的患者；排除近期行血液抗凝治療的患者；排除腫瘤及髓內占位性病變患者；排除對治療不配合的患者；排除對本研究不認同及不能夠堅持的患者；患者只要滿足排除標準中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外。

1.5 術前準備：所有患者術前給予2SHRZ/6H2R2Z2抗結核治療2～3周，糾正低蛋白血癥及貧血，靜脈給予營養支持治療。如患者體質較差或合并其他疾患，則優先處理其他疾病，待患者結核中毒癥狀緩解、病情平穩、復查ESR、CRP及血紅蛋白，當ESR＜50 mm/h，CRP＜25 mg/L，血紅蛋白＞100 g/L時可進行手術。

1.6 手術方法

1.6.1 前路組：氣管插管全麻，90°側臥位。上胸椎自T1棘突平面始至骶棘肌外緣，向下繞肩胛骨下角下方2～3 cm再向前至腋前線第3肋間作弧形切口，依次切開諸層，用手指伸入肩胛骨下面觸摸到第2肋骨，用肩胛骨拉鉤向上翻開肩胛骨后，可清楚顯露并切除需切除肋骨，剪開胸膜；中下胸椎取高于病椎平面1～2個節段經肋骨入路進胸；胸腰段（T12～L1）經胸腹聯合入路；腰椎經腹膜后入路。根據固定節段充分暴露病椎及上下正常椎體側前方，縫扎切斷橫過膿腫壁或椎體側方動靜脈血管，用Cobb剝離器鈍性分離膿腫壁、前縱韌帶，自骨膜下充分顯露需切除或固定的椎體。切開膿腫，先用刮匙徹底清除其內的膿液、結核干酪肉芽組織、死骨。膿液作細菌培養、藥敏試驗與耐藥基因檢測。鑿除病變部分椎體至健康骨外觀，直至顯露并清除對側膿腫。對截癱或病灶潰入椎管者在小心去除死骨和肉芽組織后，從椎體后緣進入椎管，用長柄椎板咬骨鉗伸入椎管內擴大椎管，進行椎管減壓，徹底清除其內的病變組織，局部反復用1∶1000異煙肼鹽水或氧氟沙星液沖洗干凈，置入異煙肼0.1 g、鏈霉素2 g。切除支點椎體與殘留椎體之間的椎間盤，用骨刀從椎體側方開槽，槽上端是上一正常椎的下緣，下端是下一正常椎的上緣，中間跨越病椎，寬度是髂骨的厚度，于上下正常椎體的側方置入螺栓，用撐開器套入螺栓，緩慢撐開上下正常椎體，可同時由背部后凸頂點向前推擠。恰當矯正后凸畸形后，測量上下椎體間的高度，取長于椎間高度2～3 mm骨皮質的髂骨塊（長3.5～8 cm），將其緊密嵌入槽中，支撐住上下椎體，去撐開器后靠正常椎體回縮力加壓卡住髂骨塊，若骨塊卡得不緊，可再用加壓器加壓，酌情在髂骨塊的前方或側方補植肋骨或碎骨；置入合適鋼板，擰上螺栓的螺帽，再上相應輔助螺釘各1枚，牢固固定上下椎體及骨塊。放置胸腔閉式引流管或腹膜后負壓引流管，關閉切口。手術時間2.3～3.6 h，平均3 h，輸血200～800 mL，平均400 mL。

1.6.2 前后聯合入路組：氣管插管全麻，患者取俯臥位，以病椎為中心，取背部正中切口，暴露患椎棘突、椎板、脊柱關節突以及上下正常椎體，置入4枚或6枚椎弓根螺釘固定，矯正畸形，縫合切口。之后患者取側臥位，取胸膜腹膜外入路進行病灶清除。B組患者均為T6以下結核，T6～10取胸部后外側切口，后端起自術側骶棘肌外緣，沿預定截骨方向走行，止于腋前線；T11～L2采取胸腹聯合切口，切除第9或第10肋骨，經胸后切開膈肌，在腹膜后暴露胸腰段；L3～S1采取前外側入路，起自T12肋下緣與腋后線、腋中線交點外，向內、向下彎曲至前正中線，切口止點的高低依據病變椎體的節段數來選擇。顯露患椎，結扎節段血管，以刮匙或骨刀擴大骨面，顯露病灶，清除死骨、硬化骨及干酪樣物質，用生理鹽水加壓沖洗，缺損處植入合適的肋骨、髂骨或置入鈦網，局部用鏈霉素1.0 g及異煙肼0.3 g，放置引流管，縫合切口。前路病灶清除切忌快速進入，以免誤傷脊髓、神經根及大血管。

1.7 術后處理：術后常規預防感染2～3 d，四聯抗結核藥物科學規范治療，引流量＜50 mL/d時拔出引流管，傷口加壓包扎。術后1周指導患者床上進行腰背肌功能鍛煉，4周佩戴支具下床活動。四聯化療3個月后停用鏈霉素，繼續三聯化療9～15個月，每1～2個月復查ESR、CRP、肝腎功及X線片。

1.8 統計學處理：所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，以（±s）表示，2組間比較用獨立樣本的t檢驗及非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪8～22個月，平均14個月，隨訪期間均未出現竇道形成、結核復發、內固定松動或斷裂等并發癥，末次隨訪時均獲得骨性融合。9例伴有椎旁膿腫者，術后進行閉式負壓引流，3例傷口均Ⅰ期愈合，6例傷口延期愈合，每組各2例，經積極換藥均愈合。5例患者術后出現腦脊液漏，其中A組3例，B組2例，給予頭低腳高位，引流時間延長至術后5～7 d，拔管后傷口加壓包扎，均未出現傷口感染、顱內感染等并發癥。2組術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。2組在術后Cobb角、ESR、CRP、ASIA分級、Cobb角糾正度及術后并發癥發生率方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組在手術時間、術中出血量及住院天數方面均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 相關評價指標改變（±s）

表1 相關評價指標改變（±s）

注：*與A組相比P＜0.05

病椎高度重建(%)A30146.34±12.78 757.32±101.23 10.21±3.285.23±2.5620.34±12.34 B30212.12±16.98*1002.34±121.67*14.78±3.89*6.98±3.12 39.5±14.22組 別例數 手術時間 出血量 住院時間 Cobb角(°)

表2 ESR及CRP指標改變

表3 術前術后ASIV評分

3 討 論

脊柱結核手術的目的是清除病灶，矯正畸形以及穩定脊柱，使患者術后可早期下床活動，降低感染率及臥床休息所引發的各種并發癥。手術可以清除病灶、死骨及硬化骨，使藥物滲透患椎，促進愈合，同時解除壓迫、穩定脊柱，符合現代脊柱結核治療原則。由于脊柱結核的病灶大多位于椎體，前路手術可以直接達到病變部位，較為徹底地清除結核性物質（包括膿腫、干酪樣物質、死骨和肉芽組織）。根據目前的文獻研究，嚴格的前路病灶清除植骨手術適應證[2-5]：①單節段嚴重椎體破壞或更多節段破壞伴或不伴椎體塌陷和膿腫，②侵犯一個或多個椎體導致脊髓受壓。前路內固定對畸形的矯正和穩定性重建較后路固定更為有效，如無特殊情況均可考慮前路內固定。同時部分研究者認為[4-5]，徹底清除病灶并不是范圍越大越好，病灶區的硬化骨和亞健康骨可以適當保留，只要能夠清除干酪、肉芽、膿腫、壞死組織及死骨，使抗結核藥物可以滲透即可。單純前路切口可清除脊柱前方及兩側膿腫，又保證了脊柱后柱的穩定性，減少了后路手術對脊柱穩定性的干擾。在本研究中A組在手術時間、術中出血量及住院天數上均優于B組；但是由于手術視野的局限性，當病變位于椎體前緣或者雙側伴有較大膿腫時，單純前路徹底清除病灶相對困難；本研究中9例伴有椎旁膿腫患者，術后行閉式負壓引流，均取得滿意療效，隨訪期間未出現復發、竇道形成等并發癥。前路手術需較大范圍暴露，手術創傷大，術后易出現胸、腹部并發癥，手術區域易發生病變播散。在本研究中，經過末次隨訪并未發生術后胸腹部不適及術后結核播散等并發癥。有學者[6-8]認為多節段椎體結核易導致脊柱后凸畸形發生。在本研究中，末次隨訪Cobb角在兩組的比較未見統計學差異，筆者認為單純前路手術認為只要膿腫范圍≤3個節段，并給予堅強的內固定，脊柱后凸畸形的發生率會減少。

本研究按照手術入路途徑分為前入路和前后聯合入路兩組，并將手術時間、出血量、Cobb角、椎體高度的重建，術后并發癥的發生作為評價指標。在我們的研究中發現在前入路和前后聯合入路組中，前路病灶清除植骨融合內固定術可以充分暴露破壞的椎體前方視野，并可徹底清除結核病灶和行病變椎體的切除，植骨融合時方便植骨和內固定的放置并使植骨更穩定，并被認為是病灶破壞輕、穩定性較好的脊柱結核的標準手術方式。前后聯合入路雖然可以恢復椎體的重建高度，但是在Cobb角的恢復方面卻與前路和后路無明顯差別，且其出血量和手術時間明顯高于同組的前入路和后入路組，這說明前后聯合入路會加大手術的創傷和增加患者的負擔，并且受患者自身條件的限制，其在可替代手術入路選擇上并無明顯優勢，并且證明了所有手術入路在脊柱的后凸畸形的角度矯正上無明顯統計學意義，說明任何的現代脊柱內固定器械均可以勝任這一領域并解決脊柱后凸畸形問題和明顯縮小相互之間的差距。通常手術時間及術中出血量反映手術的創傷程度，本研究中前后聯合入路的手術時間及手術中出血量明顯高于其他兩組，其證實了前后聯合入路對患者身體造成較大的創傷，其恢復期時間較前入路組和后入路組明顯延長，同時其缺點為雙切口入路，創傷較大，會增加手術風險和患者對手術的耐受性，需要在術前對患者行全面評估。

總之，脊柱結核手術治療方案的選擇應本著個體化的治療原則，標本兼顧，綜合考慮而不能有失偏頗，合理的抗結核藥物化療方案是治療脊柱結核的基本，同時在統籌兼顧、標本兼顧的原則下選擇合適的手術入路才是保證手術成功的保證。

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Selection and Analysis of OperationMethodsof One-stage Radical Debridement and Fusion with Internal Fixation Therapy Spinal Tuberculosis

WANG Tian-tang1,2, SUN Jian-hua3
(1 Shihezi University, Shihezi 832003, China;2 No.2 Department of Orthopedics, Aksu Region First People's Hospital, Aksu 843000, China; 3 Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College, Shihezi 832003, China)

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of simple anterior and posterior combined approach and lesion removal and bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis.MethodsA total of 60 patients with spinal tuberculosis who underwent anterior approach and anterior and posterior approach were enrolled in our hospital from January 2011 to January 2015. The patients were divided into two groups: the operation time, the bleeding volume, the ASIA classification, Cobb angle and vertebral height reconstruction as the correlation index of surgical evaluation.Results There were no significant differences in Cobb angle, ASIA grading, vertebral height reconstruction and postoperative complication rate between the two groups before and after operation (P＞0.05).The operative time, operative blood loss and hospital stay were significantly lower in group A than in group B (P＜0.05). At the last follow-up, all patients were bony fusion, no recurrence of tuberculosis recurrence and internal fixation, fracture and other complications.ConclusionA simple anterior lesion with internal fixation and anterior resection of bone graft and posterior fixation for thoracic and lumbar vertebrae can achieve satisfactory results. However, the anteroposterior operation time, operative blood loss and hospital stay Are lower than the road before and after the joint approach, there are obvious advantages.

Spinal tuberculosis; Surgical approach; Effect evaluation

R529.2；R687.3

B

1671-8194（2017）28-0022-03