淺談公立醫院改革后藥品零差價對縣級醫院收入的影響

黃金灶

[摘要]文章基于藥品零差價政策背景梳理，著重歸納公立醫院藥品零差價對醫院收入的影響，并提出幾方面應對策略。期望文章結論對公立醫院有效執行政策并實現收益最大化有所啟示。

[關鍵詞]公立醫院；藥品零差價；醫院收入

[DOI]1013939/jcnkizgsc201731220

看病難、看病貴一直是我國醫療改革的重大問題，醫院一直處于一種“以藥養醫”的狀態，而這將直接致使醫院在藥品上加成。2010年我國首先在17個城市試行醫療改革措施，2015年試點范圍已經拓展至100個城市，2017年全面推進地級以上公立醫院實行藥品零差價政策。我國藥品政策主要分為以下幾個階段：第一階段，1954—1980年，該階段藥品加成比例有限，其醫院收入主要來源于財政補貼；第二階段，1981—2009年，該階段藥品加成比例迅猛增加，一般比例達到45%，部分醫院比例達到100%，財政補貼由原來80%左右下降至10%左右；第三階段，2010年至今，該階段實行藥品零差價政策，藥品加成趨于零，醫院收入主要源于服務質量的提升。該政策響應我國實施的供給側結構性改革，將服務質量作為強化競爭優勢、提升經濟效益的關鍵途徑。因此，明晰藥品零差價對公立醫院的收入影響及應對策略逐漸成為醫院實現持續發展的關鍵所在。

1藥品零差價概述

藥品零差價是指醫院以進購價銷售至患者，不以藥品中間差價作為醫院的收入來源，由“以藥養醫”轉變為“以醫養醫”模式。該政策實施的目的或意義主要有兩方面：一是從根本上改變了醫院的經濟收入結構，原來醫院收入主要有診療類、手術治療類、藥品銷售收入以及一些注射、床位、護理等費用，其中藥品銷售收入在其收入中占重要比例，而該政策帶來的直接影響就是收入下降，而其下降額度由財政補貼和服務質量提升彌補；二是響應國家經濟政策，供給側結構性改革提出產品與服務質量是強化社會與經濟效益的有效途徑，而零差價政策為提升醫療服務質量奠定了基礎和提供了條件。

2公立醫院藥品零差價對醫院收入的影響

（1）收入下滑，經濟結構轉變。零差價政策為縣級醫院提出了巨大挑戰，醫院必須通過協調部門利益、提升服務質量、激發醫護人員工作積極性獲得收益。但該收益與藥品加成相比，一是金額較??；二是資金流入非常不穩定。首先，根據之前試點經驗，零差價政策并不會使醫院的運行異常艱難，例如北京部分公立醫院實行“一升、一降、一兜底”，即提升醫療服務價格，降低藥品加成，若出現政策性虧損，則由政府進行財政補貼；深圳、上海等醫院實行“一升、兩降、一增、一兜底”，即提升醫療服務價格，降低部分檢查費用和藥品價格，增加藥事服務費用，若有政策性虧損，則由政府財政補貼彌補。據統計，深圳在試點改革后，財政補貼占醫院收入的248%，浙江省占比10%。這在一定程度上說明醫院收入會顯著降低，但不會出現虧損，醫院資金流會由于服務數量、質量等因素影響趨于不穩定狀態。其次，原來模式下藥品加成收入在醫院收入中占比較大，一般醫院會占40%左右，但部分中醫院、腫瘤醫院占比更大。但在改革后，醫院的收入結構將被改變，護理費、手術費及診療費的收入比例將會顯著增加，增加重大疾病治療服務費用，去除目前部分醫院以規模擴張帶動醫院收入的弊病。在新政策下，醫院收入中不僅要加大醫療服務費用的比例，而且要通過精細化管理降低資產運營成本，緩解醫院規模經濟邊際遞減效應。最后，以醫養醫只是公立醫院提升服務質量、轉變經濟收益模式的途徑之一，這只是改變了醫院收入的來源，并未從根本上解決目前醫院存在的管理、服務問題，例如回扣激勵機制。為此，該政策將會從采購、人事、政府補償機制等方面綜合推進醫療改革和醫院收入結構轉變，而零差價只是以上改革的第一步。有部分醫院指出，未來需要根據病種、服務質量、數量等因素對費用的考核評估、支付方式進行綜合反映，確定醫院的具體費用標準。

（2）拓寬醫院收入渠道，強化公平競爭能力。首先，改革前，醫院收入主要依賴于藥品，這樣單一的收入主力致使很多醫院逐漸喪失市場競爭能力，服務質量持續降低，一味抬高藥品價格和壓低購置價格，甚至部分醫院以規模擴張增加藥品銷售量，這樣的醫院實質上就是“藥房”。而零差價醫療改革促使醫院調整經營結構，將單一的經濟收入來源轉變為多元化收入源，例如護理費、手術費等；其次，該政策響應國家供給側結構性改革，通過強化服務質量、弱化藥品收入占比，使醫院重新走上服務型組織軌道，在自由市場中獲得與其他服務機構公平競爭的機會。同時，醫院管理人員要強化資產管理和資金收支管理能力，確保資金流連續；最后，該政策促使醫院降低資金風險，一是降低了資金周轉風險，不再依賴于單一的資金來源，而是由多元資金來源支持；二是降低了醫院的管理風險，由原來“藥房”型的管理轉變為真正服務型組織管理，強化了管理能力。

3藥品改革后公立醫院的應對策略

（1）規范管理人員培養機制與醫院成本控制機制。人才是醫院進行轉型與改革的基礎，醫院構建多元的收入渠道離不開專業人才。首先，拓展醫院病種治療結構，由多發病轉變為重大疾病，引進新醫療技術、設備、人才，提升醫院服務勝任力水平，促進醫院管理人員、醫護人員向專業化、職業化轉型。其次，強化醫院管理人員后續培訓體系，鼓勵醫院管理人員以自學方式強化管理、會計、稅務等專業領域知識學習，不斷補充完善自身計算機實務、國家政策規定，縣級公立醫院要通過“走出去、請進來”等方式開展各種形式服務質量提升的短期培訓班，強化對管理人員的培訓。最后，規范醫院人員選聘機制，嚴禁“近親推薦”，嚴格由考試等統一標準進行選拔，并定期檢查人才選拔程序規范性，若發現程序不公正，必須予以經濟懲罰或紀律處分。通過以上措施為醫院步入服務型組織正軌奠定人才基礎。

強化成本控制機制需要構建信息化管理系統，建立藥品領用、倉儲、采購等一體化信息管理系統，從藥品購置到藥品領用均要設置權限、閾值，當藥品存儲量低于設置的閾值時，經過管理人員授權，可以直接進行藥品采購，醫療資源全程在線監控，規避藥品配置不合理、重復配置風險。同時，醫院要強化預算管理與原始憑證報銷審核，促使醫院管理費用支出合規性、合理性和票據規范性、真實性。

（2）健全財務信息化機制。在互聯網時代，醫院要進入公平競爭的服務型組織市場化，則必須健全財務信息化機制。首先，醫院實施藥品鏈條聯動監管機制，在醫院內外部、上下級間充分實現橫向、縱向的協調配合，建立醫院財務與醫療部門間檢查成果的相互反饋機制，實現有效的互補；其次，積極拓展和提高計算機在藥品監管領域的應用和使用層次，搭建藥品數據平臺，實現藥監部門信息系統與各醫院藥品信息系統之間的數據傳輸與對接，促進藥品數據的共享與監測；最后，實施藥品監管人員違規處罰機制，醫院是服務型組織，注重經濟利益同時，需要關注社會效益，各縣級醫院要抓好常規性監督，適時調整工作重點，把握好主次輕重，在加強對藥品風險領域的檢查基礎上，把握好監管“期間持續性”“內容全面性”的特點和要求，做到檢查縱向到底、橫向到邊，增強藥品價格、種類、服務質量檢查實效，充分發揮及時發現問題、堵塞經營管理漏洞的作用。

4結論

藥品零差價政策是當下我國全面推進醫療改革的重要舉措，但其對醫院收入帶來了重大影響，尤其體現于直接收入下滑。為此，文章認為只有促進醫院競爭市場化、信息化，才能提升醫院在新背景下的服務能力，同時也是響應國家改善產品、服務質量政策的重要途徑。

參考文獻：

[1]林耿虹淺談公立醫院改革后藥品零差價對縣級醫院收入的影響[J].財會學習，2016（18）：210

[2]李建飛淺談公立醫院改革藥品零差價對醫院收入的影響[J].中國鄉鎮企業會計，2017（5）.

[3]張坤公立醫院改革后藥品零差價對醫院收入的影響[J].財會學習，2017（10）：196-197endprint