健康保險反欺詐相關(guān)分析及建議

梁辰

[摘要]隨著我國健康保險事業(yè)的飛速發(fā)展，健康保險欺詐案件也呈逐年上升趨勢，對健康保險業(yè)的發(fā)展和社會穩(wěn)定產(chǎn)生了負面影響。本文通過分析健康保險欺詐的類型、成因，利用博弈模型，對我國健康保險反欺詐提出相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]健康保險；保險欺詐

健康保險是我國人身保險三大主要險種之一，它可以在被保險人患病發(fā)生醫(yī)療費用支出，或因疾病致殘疾或死亡時進行保險金的賠付，對保障居民安居樂業(yè)，維護社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展具有重大意義。2011年我國健康險保費收入6917212.77萬元，賠款支出3596650.21萬元，賠款支出比2010年增長36%。隨著我國健康保險的迅速發(fā)展，保險欺詐現(xiàn)象也愈演愈烈，這嚴重擾亂了我國健康保險市場秩序，損害了保險公司和廣大誠信的投保人的利益，也有違國家的誠信建設(shè)。

一、我國健康保險欺詐的主要類型

1.帶病投保

被保險人以往不曾投保，出險后再進行投保，隱瞞已患保險合同不予承保的疾病的事實，采取謊報出險時間等手段騙取保險金。

2.隱瞞過往病史

有些被保險人無視合同約定的條款內(nèi)容，違反保險合同中規(guī)定的被保險人如實告知義務(wù)，對既往病史絕口不提。保險公司承保后，因相關(guān)病癥就醫(yī)，就診時隱瞞既往病史，導(dǎo)致保險公司拿不到證據(jù)，不得不予以賠付。

3.冒名頂替

“一人保險，全家看病”，是一種較為常見的騙賠方式。因我國醫(yī)療制度不完善，導(dǎo)致此種詐騙方式容易成功。還有少數(shù)團體投保單位只投保部分員工，節(jié)省保險費，出險時冒名頂替騙取保險金。

4.夸大損失程度

健康保險主要涉及醫(yī)療費，而此費用保險公司很難掌握。被保險人故意夸大傷害程度或疾病癥狀，以達到詐領(lǐng)保險金的目的。

5.虛假索賠

除了虛構(gòu)保險標的投保騙賠外，健康保險中常見的還有在觀察期內(nèi)患病或身故，故意將時間推后，過了觀察期后再報案，把出險時間置于責任期內(nèi)，向保險公司騙取保險金。有的被保險人為達到給付目的，串通醫(yī)務(wù)人員或委托制假商販提供假病歷、假收據(jù)等偽證進行索賠。

二、健康保險欺詐出現(xiàn)的原因

1.社會醫(yī)療制度不完善。我國醫(yī)療制度正處在改制時期，相關(guān)制度還不完善，醫(yī)療信息的共享在大部分地區(qū)尚未建立。目前也沒有有效的監(jiān)督機制對醫(yī)患共謀的保險欺詐進行監(jiān)管，這些都給保險公司風險控制和調(diào)查取證帶來一定的困難。

2.

保險公司自身經(jīng)營管理不足。我國的保險公司普遍存在“重數(shù)量，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象，粗放式經(jīng)營管理，業(yè)務(wù)人員待遇晉升考核以業(yè)務(wù)量作為單一衡量標準。有些核保核賠人員素質(zhì)偏低，公司管理規(guī)章不嚴謹，保險公司吸收大量不合格保單進入，理賠時也未能進行詳盡的調(diào)查，使得一些保險欺詐案件成功獲賠。甚至出現(xiàn)保險公司內(nèi)部人員參與保險欺詐的情況。

3.法律法規(guī)不健全。《保險法》和《刑法》中規(guī)定了保險詐騙罪，但對保險詐騙未遂并沒有相關(guān)規(guī)定。在實際中對于保險詐騙未遂案件，公安機關(guān)無法追究刑事責任，也沒有相關(guān)處罰措施規(guī)定。在保險欺詐中保險公司處于弱勢地位，有的司法裁定一味地偏向被保險人，導(dǎo)致司法不公正，客觀上縱容了保險詐騙。

4.保險業(yè)界信息交流不暢。保險行業(yè)競爭非常激烈，行業(yè)內(nèi)部很少進行騙保騙賠信息的交流。這使得保險詐騙慣犯可以對數(shù)家保險公司進行欺詐。而一些保險公司為維護自身聲譽，在遭遇保險詐騙后低調(diào)處理，更縱容了詐騙分子的行為。

三、健康保險欺詐博弈分析

（一）、健康保險欺詐博弈模型構(gòu)建

建立健康保險欺詐博弈模型，可以利用博弈理論分析健康保險欺詐行為發(fā)生過程，進而找出影響道德風險的主要因素。在國內(nèi)健康保險欺詐最為常見的類型是醫(yī)患合謀欺詐，在這里只討論這一類型的欺詐，而不對其他類型進行分析。

健康保險中因信息不對稱引起的保險欺詐問題，屬于不完全信息的靜態(tài)博弈問題。相關(guān)假定條件如下：

假定1：博弈有兩個參與者：保險公司與被保險人。

假定2：雙方都是理性人，都尋求自身利益最大化。

假定3：假定保險公司核賠過程中不存在技術(shù)問題。只要存在欺詐行為，保險機構(gòu)通過審查就能發(fā)現(xiàn)問題，并且欺詐行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，保險公司可以對被保險人進行懲罰。

假定4：假定為單階段的靜態(tài)博弈。即保險公司和被保險人雖然不是同時行動，但是保險公司無法觀測被保險人的行動，博弈只進行一輪，博弈結(jié)束后立即支付收益。

健康保險欺詐基本假設(shè)：

X：被保險人進行保險欺詐的概率

Y：保險公司對索賠進行審查的概率

P：保險公司收取的保費

C：保險公司的審查成本

I：保險公司支付的賠償金

F：保險公司對進行保險欺詐的被保險人收取的罰金

（二）、博弈均衡分析

我們可以得到如表l的不完全信息靜態(tài)博弈模型。

表1不完全信息靜態(tài)博弈模型

這是一個混合策略博弈。保險公司審查的概率為x，不審查的-概率為（1-X）。被保險人進行欺詐的概率是Y，不進行欺詐的概率是（1-y）。保險公司審查與不審查的期望收益分別為：

U（X）=Y*（P-C+F）+（1-Y）*（P-C）

U（1-X）=Y*（P-I）+（1-Y）*P

通過支付等值法，令U（X）=U（1-x），可以得到Y(jié)*=c/（I+F）。

如果被保險人進行欺詐的概率小于C/（I+F），保險公司的最優(yōu)選擇是不進行審查；如果被保險人進行欺詐的概率大于C/（I+F），保險公司的最優(yōu)選擇就是進行審查；如果被保險人進行欺詐的概率等于C/（I+F），保險公司進行還是不進行審查是隨機的。

同理，被保險人選擇進行欺詐或不進行欺詐的期望效用分別為：

U（Y）=X*（-F-P）+（1-x）*（I-P）

U（I-Y）=X*（-P）+（I-X）*（-P）

可得：X*=I/（I+F）

如果保險公司進行審查的概率大于I/（I+F），那么被保險人的最優(yōu)選擇是不進行保險欺詐；如果保險公司進行審查的概率小于I/（I+F），被保險人的最優(yōu)選擇是進行保險欺詐；如果保險公司進行審查的概率等于I/（I+F），被保險人進行或者不進行保險欺詐是隨機的。

因此，該博弈的混合策略納什均衡為（I/（I+F）），C/（I+F））。

（三）、博弈結(jié)果分析

從博弈的均衡結(jié)果（I/（I+F），C/（I+F））可以看出，保險公司的審查成本、賠償金以及對進行保險欺詐的被保險人收取的罰金都會影響博弈的均衡。保險公司的審查成本（c）越低、罰金（F）越高、賠償金（I）越高，則保險欺詐行為發(fā)生的概率m越小。保險公司的審查成本（c）越高、罰金（F）越低、賠償金（I）越低，保險欺詐行為發(fā)生的概率m越大。在實際中被保險人申請賠付的金額越高，保險公司對其進行審查的概率就越大，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的可能性也就越大，欺詐行為發(fā)生的概率就隨之變小。因此在大病保險中欺詐行為發(fā)生的概率較小，而在一些尋常的疾病如感冒發(fā)燒中，醫(yī)患合謀就較為普遍。

四、我國健康保險反欺詐的相關(guān)建議

1.規(guī)范相關(guān)法律，加大處罰力度

對健康保險欺詐行為，立法部門應(yīng)當嚴格限定其法律屬性，對保險欺詐罪及保險欺詐未遂罪都做出相關(guān)規(guī)定。對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及保險內(nèi)部人員等其他可能參與保險欺詐的行為主體要進行嚴格監(jiān)管。

在簽訂健康保險合同時，保險公司應(yīng)盡可能將對保險欺詐行為的懲罰額度和監(jiān)督程度等內(nèi)容約定到合同之中，引導(dǎo)投保人主動遵守最大誠信原則。

2.加強內(nèi)控機制，嚴格核保核賠

保險公司建立的內(nèi)控制度包括：對查勘檢驗、案件理算與管理及賠款支付等工作建立定期檢查制度，專項檢查制度和案件回訪制度等。各崗位應(yīng)有詳細的崗位說明書和業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)流程是本部門工作的操作指導(dǎo)，必須嚴格遵守，同時置于上級部門檢查與監(jiān)督管理之下。

在保險承保與理賠上，必須注重風險控制。首先，要加強核保，仔細了解投保人與被保人的基本情況，同時，對被保人進行規(guī)范的健康體檢，以發(fā)現(xiàn)一部分潛在的風險，這是控制健康風險的重要手段。其次，要加強核賠，關(guān)注投保人索賠的每個細節(jié)，進行必要的內(nèi)部和外部的數(shù)據(jù)查詢，到醫(yī)院進行調(diào)查。當健康保險事故發(fā)生后，對有道德危險或劣跡契約嫌疑的被保險人，保險公司必須進行現(xiàn)場查勘或給付調(diào)查。

3.加強保險公司之間的溝通，進行黑名單共享

政府相關(guān)機構(gòu)可以組織各保險公司建立起反欺詐聯(lián)盟，促進成員間的信息交流。保險公司要積極參與建設(shè)保險市場誠信網(wǎng)絡(luò)和信息共享平臺，通過黑名單共享，建立欺詐理賠案件資料庫。對于從業(yè)人員，建立統(tǒng)一的保險人才信息庫，對有污點的從業(yè)人員，各保險公司應(yīng)當以黑名單形式，杜絕其再次進入保險行業(yè)的可能。

4.加強與醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的合作

為防范醫(yī)患勾結(jié)騙取保險金，保險公司需要建立定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，選擇管理嚴格、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)力量強、收費合理且愿意與保險公司合作的醫(yī)院作為健康保險的定點醫(yī)院。保險公司對合作的醫(yī)院引入監(jiān)督激勵機制，可以有效控制健康保險醫(yī)療服務(wù)的項目與醫(yī)療費用，嚴格防范醫(yī)患勾結(jié)的保險欺詐。