當代中國大城市兒童不合理用藥的倫理分析

王琳碧

[摘要]近年來，隨著藥品不良反應監測工作的開展，兒童用藥不良反應的報道逐漸增多，安全性問題日顯突出，引起全社會的廣泛關注。本文從倫理學視角分析當代中國大城市兒童不合理用藥的現狀：臨床試驗困難重重，兒童專用藥缺乏，醫患關系復雜，確診困難以及部分醫藥人員缺乏職業道德等。從政府責任及臨床與家庭用藥方面分析了其原因，井給政府、醫院與藥店和家長提出改善兒童用藥狀況的若干建議。

[關鍵字]兒童不合理用藥；醫患關系；職業道德；倫理分析

安全、有效、經濟、適當是醫務人員在實施藥物治療過程中應遵循的基本倫理準則。特別是用藥的安全性，已成為整個社會關注的焦點。兒A作為一個特殊的群體，正處于生長發育階段，特別是Ql兒時期FG功能、中8神經系統和內分E系統的發育尚不健全，藥物在其體內呈現的藥代動力學和藥效動力學與成人有較大差別，對許多藥物的代@、排[和耐受性較差，用藥過程中具有很大的復雜性和風險性。近些年來，兒A用藥不良反應的報道逐漸增多，安全性問題日顯突出，引起了全社會的廣泛關注。在2011年全國兩會上，安全用藥問題被～次提及，兒A用藥領域更是代表們關注的重中之重。兒A的健康關系著祖國的未來和希望，合理用藥更是直接關系到兒A的生命健康。因此，急需對兒A不合理用藥的影響因素進行分析，并提出相關建議和對策。

一、影響兒童不合理用藥的因素

合理用藥是以現代藥物和疾病的系統知識及理論為基礎，安全、有效、經濟、恰當地使用藥物，其具體表現在給藥過程的各個環節，包括合理的藥物選擇、藥品使用、藥品價格、+量、給藥途徑、聯合用藥、病人依從性等各方面。藥物合理應用的目的是使藥物在治療過程中不僅療效確切而且要安全。但兒A不合理用藥的現象十分突出，尤其是抗生素的不合理應用較為嚴重。由此可見，兒科臨L不合理用藥應當成為當前我國兒科醫師、藥師迫切關注和急需解決的問題。

1.臨L試驗困難重重，兒A專用藥缺乏

為降低兒A參與臨L試驗的風險，醫學倫理的相關規范性文件均強掉，兒A臨L試驗必須獲得兒A受試者法定監護人簽l的知情同意書，研究者同時根據兒A年齡在其所能理解的范圍內告知受試兒A并取得其同意。兒A對于終止與研究相關的操作和退出研究的愿望應受到充分尊重。多年來，社會為保護兒A免受試驗帶來的傷害，對兒A參加藥物試驗一直處于保護狀態，特別是那些不是受試者直接受益的試驗。招+合適的兒A進行臨L試驗也存在實際的操作困難和倫理上的困惑，特別在是否吸納正常兒A參與試驗和安：對照組的使用等問題上。而由于兒A特殊的生理特征，成人體內獲得的資料不能簡單地應用在兒A人群，因此兒A用藥資料匱乏，即使有提供兒A用藥說明的，也可能是在有限的兒A受試者上得到的信息，結果可能也存有差異。此外，兒A由于年齡小，在臨L試驗時很難正確表達自己的感受，這也在一定程度上給臨L試驗和分析帶來麻一。兒A：F，取血困難，知情同意困難，實驗者難招+，這一系列的因素都造成了目前臨L試驗舉步維艱的局面。臨L試驗的種種困難，則造成了兒A專用藥缺乏的局面。據調查，在目前3500多種藥物中，共兒A專用的藥物僅60種，而且品種、+型單一，規格不足。臨L試驗困難，兒A專用藥缺乏，為兒A不合理用藥埋下了火種。

2.醫患關系復雜，確診困難

兒A的健康成長關系著每一個家庭的幸福，尤其在當今社會，兒A大多是獨生子J，他們的健康牽動著每一個做父母的心。因此，當兒A生病時，家長總想把小x患病的所有情況都告知醫師才放心。但對于每天重復著工作的兒科醫生來說，大都沒有耐心和精力來傾聽患兒家長的繁：0長的言談，導致確診困難。有些家長依從性差，尤其是在農村，由于缺乏基本的醫藥方面的常識，家長往往不能很好的配合給藥。甚至有些患兒家屬不尊重客觀規律，要求藥到病除，不切實際地給醫生增加壓力，經短期治療無好轉馬上要求換藥，沒有發揮藥效時就否認了該藥，不聽醫生分析，武斷地、粗9地懷疑診斷有誤，要求改變治療方案，致使醫患關系產生矛盾，在不理智的情況下不合理地使用藥物。這些無形中給醫生帶來很大的壓力，有時甚至阻礙醫生實施正規的治療。此外，由于兒A某些癥狀不明顯、體征不典型，給診治帶來一定困難，同時，患兒大多不能訴說病情，在體格檢查時往往不合作，難以搜到完整的病史資料，從而增加了確診的難度。

3.部分醫藥人員缺乏職業道德

《&爾辛基宣言》中規定：促進和保護患者的健康，包括那些參與醫學研究的患者，是醫生的責任。醫生的知識和良心奉獻于實現這一責任。這一規定具有重要的現實倫理價值。然而，在現實的醫療工作中，部分醫師的責任心不強造成的不合理用藥的情況頻頻發生。如開處方時，出現將藥品名稱和+量寫錯的情況；有時迫于患兒家長的迫切心情，對疾病的治療急于求成，不加選擇地使用價格昂貴的抗生素，甚至數種抗生素聯用，結果造成耐藥Rv的產生，嚴重者出現“R群失調”和“二重感染”。在診斷未明確時，實行大包圍，“預防用藥”，盲目使用“新藥”、“貴重藥”等。如對上呼吸道感染的患者，使用二聯或以上的抗生素，以求達到廣G的目的。有的護士為圖方便、簡單，將全天的藥液預先配制待用，造成藥物污染及藥效下降；配制藥物+量不準確等。因此，醫護人員必須加強自己的職業道德，不斷提高自己的專業知識，從患者的最佳利益出發，把促進兒A的健康作為第一要務，促進兒A用藥的安全、合理有效使用。

從上面的論述可以看出，兒A用藥在臨L試驗、醫患關系、醫藥人員的職業道德這三面這三方面因素共同從質和量兩方面影響著我國兒A用藥合理、安全、有效地進行，造成了我國兒A用藥不安全的現狀。因此，為促進兒A健康快樂地成長，必須做出相應的改善措施，以改變目前兒A用藥“缺醫、少藥、不安全”的現狀。

二、促進兒童合理用藥的建議措施

1.結合本國國情，積極改善兒A臨L試驗的薄弱狀況

鑒于兒A藥物臨L試驗特殊而嚴格的倫理要求，加之招+兒A受試者非常困難，導致兒A藥物臨L試驗的發展舉步維艱。但是，如果沒有兒A參與臨L試驗，就不可能制定出對兒A安全有效的用藥指南，開展高質量且符合倫理的臨L試驗是保障兒A用藥安全的關鍵環節。我國目前開展的兒A臨L試驗數量有限，兒A專用新藥的自主研發能力相對較弱，國內很多藥物在上報審批時還依賴于國外的兒A臨L試驗資料。然而，國外兒A的體質與我國兒A不同，臨L研究結果可能存在差異，完全照搬會存在風險。因此，我國亟需借鑒發達國家經驗并結合本國國情，積極改善目前兒A臨L試驗的薄弱現狀。相關部門一方面可強制制藥企業對申請注冊的部分新藥進行兒A臨L試驗，另一方面也要出臺研發兒A藥物的優惠政策，例如兒A臨L試驗及新藥注冊的優先審批權，延長兒A新藥的專利保護期，從政府渠道投入創制兒A新藥的科研經費等，以激勵企業和專業人員從事兒A藥物研究。同時，為積聚兒科醫師、藥師和相關學科人員的力量，建立學術交流的平臺，發掘和培養專業骨干，協助政府相關部門起草兒A藥物臨L試驗的要求、內容、觀察指標及臨L評價原則，發布相關的指南，促進兒A藥物臨L研究整體水平的提高，還必須成立兒科臨L藥理學專業學術團體。此外，鑒于兒A臨L試驗面臨著倫理方面的審視與困難，政府應該成立地區性或區域性兒A倫理委員會與建立兒A臨L試驗官方網站同步，堅持把病人利益放在第一位、尊重和公正三原則，保護臨L試驗兒A的權利與利用，促進臨L試驗的順利有效地進行。endprint

2.建立適合兒A使用的基本藥物目錄，扶持醫藥企業

健康是醫藥倫理學的基本準則之一，促進兒A健康也是政府努力的方向和職責?；舅幬锬夸浭呛侠碛盟幍闹匾h節，關系著兒A用藥的合理性和安全性。然而，兒A用藥具有其自身的特殊性和安全性，因此，應從這一點出發，建立適合兒A使用的基本藥物目錄，將被證實穩定、安全、有效的兒科專用藥物，特別是已廣泛安全應用的兒科專用藥物加入目錄中。在全球化愈發深入的今天，全球500強之列的醫藥公司兒乎都在我國設立了生產基地或研發機構，正在H食我國的醫藥市場。國內的醫藥企業應積極地參與市場競爭。政府應加強對醫藥產業的支持，激勵企業投資和引入風險資金進行開發創新。中藥產品的開發，將是我國在加入WTO之后奪取世界醫藥市場的重點。醫藥企業應努力發掘中醫藥文化中關于兒A用藥的深厚文化，通過開發新的+型，改進用藥途徑，提高藥品療效，開發新品種，改進生產工藝，促進中藥的應用，以自主知識產權策略來促進發展?？偠灾?，把建立適合兒A使用的基本藥物目錄與扶持醫藥企業相結合，將有效地增加適合兒A的藥物的種類和+型，真正解決市場上而專用要缺乏的局面，為合理用藥提供基礎和9墊。

3.堅持尊重和關懷原則，改善醫患關系，

尊重和關懷原則是應用倫理學的基本準則。尊重原則要求認可所有個體的尊嚴，關懷原則將對他人的關愛、照顧或估計視為行為的基準，體現在人的一種友善的內在品格、德性和素養上，是將他人的苦樂視為自己的苦樂的一種情感能力。在醫療過程中，醫患雙方應該互相尊重、互相關懷。每個患兒家屬到醫院都想把兒A的病盡快治好，同樣，每個醫務人員都想把病人醫好。但現實的醫療效果與實際愿望往往有一定的差距，并不是每個病人都能遂心如愿，那么期望與結果不一致，雙方就會因不理解而產生矛盾糾紛，這就要求醫患雙方真誠溝通，互相尊重，患兒家長盡可能正確的描述患兒的病情，切勿言過其實，主客不分。醫藥人員盡可能認真聽和補充問，讓患兒家長知道詢問病情病史的目的，患兒生病的原因、治療措施以及可能出現的風險和預后，讓患兒家長心中有數，同時也為疾病的診治提供準確的資料，為合理用藥做好9墊。加強與醫患雙方的溝通交流，做到相互尊重和關懷，l得醫患雙方信任，對提高疾病診斷的正確性以及促進兒A用藥的合理安全地進行有著不可或缺的作用。

4.提高醫藥人員的職業道德

在醫學倫理學中有三個最基本的倫理學原則：病人利益第一、尊重病人、公正。在兒A用藥中，醫生的意見具有舉足輕重的作用，尤其是在Ql兒階段，兒A用藥的決定權一般在醫生手中。因此，提高醫藥人員的職業道德，增強責任感和自我約束力，對促進兒A的合理用藥起著舉足輕重的作用。醫院應對兒科用藥的情況有嚴格的要求和監控，將安全用藥管理納入到低年資、進修、實習醫護人員崗前培訓中，加強對醫護人員的醫德教育，提高醫德意識，強化自我管理意識，增強其責任感和自我約束力，使其嚴格執行操作規程，做到規范準確用藥，保障患兒用藥安全。如醫生在為患兒治療時應謹慎用藥，發現用藥不良反應時應及時報告，有效處理，把不良反應的后果降到最低程度。醫生的意見是家長為兒A用藥最重要的意見，要對家長進行詳細的說明，保證家長對用藥有著清楚的理解。加快藥師的培養，給患者提供專業的藥學服務是避免出現兒A用藥不規范的一個有效途徑。很多家長也會選擇到藥店去選購藥品，藥店的職業藥師應嚴格問清兒A的癥狀，耐心向家長解釋用藥的要求。

綜上所述，兒A的生命與健康面臨著不合理用藥的種種威脅，其安全用藥應當成為廣大家長、醫務工作者及整個國家共同的追求和責任。因此，為改變兒A不合理用藥的現狀，從國家、家長、醫藥人員三方面出發，加大兒A用藥研發的政策扶持力度，加強安全用藥監管，改善醫患關系，提高家長的醫學常識和醫藥人員的職業道德，提高合理用藥水平，最終保證JLA患者用藥安全、有效、及時。endprint