肝素和局部熱敷對預防靜脈留置針血栓的meta分析

李俏俏+王紅艷+薛金艷+竇燁

【摘要】 目的 探究肝素和局部熱敷在預防靜脈留置針血栓方面的療效， 為護理工作者在制定靜脈留置針血栓預防措施提供科學依據。方法 計算檢索獲得肝素和局部熱敷在預防靜脈留置針血栓方面的文章， 用RevMan 5.1軟件對相關研究進行meta分析。結果 最終納入4篇文獻， 總計1474例患者， 其中肝素和局部熱敷組（試驗組）736例， 0.9%生理鹽水組（對照組）738例。本例中合并效應量落在無效線的右側， 試驗組更有利于預防靜脈留置針血栓的形成 [OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點圖大致呈對稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。結論 使用肝素和局部熱敷的效應量大于生理鹽水的效應量， 因此在使用肝素和局部熱敷進行靜脈留置針封管時， 可以有效的預防靜脈留置針血栓的形成。

【關鍵詞】 肝素；局部熱敷；靜脈留置針；血栓；meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.017

靜脈輸液是臨床上最常用的一種治療方法[1]。當今， 為了減少患者的輸液痛苦， 靜脈留置針開始出現， 并在臨床中廣泛應用， 其帶來的副作用也日益受到人們的關注， 比如穿刺時的痛疼感、血栓的形成、靜脈炎的發生等一系列的并發癥。在這一系列的并發癥中最嚴重的是血栓的形成。為防止血栓的形成臨床護士常采用肝素封管、局部熱敷、生理鹽水封管等措施來預防。本文主要系統的評價在使用肝素和局部熱敷法與非肝素局部熱敷法對靜脈留置針引起的血栓的預防方面哪種效果更好， 旨在為護理工作者提供更為可靠的循證醫學證據。

1 資料與方法

1. 1 資料來源 分別以肝素、局部熱敷、留置針為檢索詞， 檢索中國學術期刊全文數據庫、維普系列數據等；采用手工檢索的方式， 對我國內地1997年1月～2016年12月發表的有關文獻進行檢索。

1. 2 文獻篩選 納入標準：①1997年1月～2016年12月國內發表的關于靜脈留置針血栓形成的流行病學研究。②隨機對照實驗（RCT）類文獻。③有規定好的樣本含量。④語言的種類為中文[2]。對所選取的每篇文獻資料進行準確的質量評價， 刪除數據不準確且質量較差的文獻， 選擇3名評價者對其進行不記名篩選評價。篩選的原則為臨床試驗且數據完整。最終從156篇文獻中篩選4篇。試驗組即采用肝素和局部熱敷， 對照組即采用0.9%生理鹽水。

1. 3 統計學方法 采用RevMan5.1軟件對相關研究進行Meta分析。以OR為效應指標， 計算出合并的OR值及其95%CI。納入研究間的異質性采用χ2檢驗， P<0.05表示差異具有統計學意義。用I2評估異質性大小， 如有異質性， 采用隨機效應模型對其進行meta分析；如無異質性， 采用固定效應模型對其進行綜合分析。散點圖分布成左右對稱的漏斗狀， 可說明不存在偏倚， 否則， 可認為存在偏倚。

2 結果

2. 1 文獻檢索的結果 在檢索的156篇文獻資料中， 經過篩選， 選擇4篇符合要求的文獻， 文獻內容涉及的時間在1997年1月～2016年12月， 研究地點主要在中國內陸地區， 累計病例1474例， 試驗組736例， 對照組738例。各樣本間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 采用固定效應模型將其合并， 通過meta分析可以得出試驗組效應量大于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 meta分析的結果 在納入研究的文獻中有3篇RCT進行了試驗組和對照組的比較。共納入1474例， 其中試驗組736例， 有效數475例（64.5%）；對照組738例， 有效數291例（39.4%）。本例中合并效應量落在無效線的右側， 試驗組更有利于預防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點圖大致呈對稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。

3 討論

靜脈留置的優勢為管徑大、阻力小， 并且在比較著急的情況時也可給患者進行輸血或者輸液， 因此在臨床中應用較為廣泛[3-7]。其有一個較為嚴重的并發癥為血栓， 研究其產生的因素多為留置針套管堵塞血管、血管內血液倒流回套管內、肢體制動和局部粘貼透明貼等多種機制相互作用， 使得患者靜脈血流速度變慢、內皮細胞結構遭到損壞、蛋白質吸附并覆蓋于留置針外部套管表層， 同時血管壁遭到留置針損傷， 導致血小板被快速激活， 從而發生聚集、活化， 啟動凝血功能， 導致血栓出現， 靜脈血栓出現后， 血栓會粘附在血管壁、留置針導管內或套管尖端， 從而使得導管發生堵塞現象；如果導管不暢通， 則會使得抽取血標本比較困難， 假設用力過大則會導致溶血出現。同時， 導管在堵塞會拔管， 留置針的留置時間就縮短了。如果栓子脫落， 或跟隨血液流至到各個組織或者比較重要的器官， 從而導致器官形成栓塞或者壞死， 假設脫落的栓子進入到肺動脈， 就會出現肺栓塞， 另外其還可能引發廣泛性微血管形成， 甚至會發生比較嚴重的并發癥。使用肝素封管成為臨床護士常用的一種方法去預防靜脈留置針引起的血栓[8， 9]。而另一種常見的方法則是局部熱敷來減少靜脈留置針血栓的形成。局部熱敷提高了靜脈留置針材質的溫度， 材料在高溫下會發生擾動， 蛋白質的吸附量也會隨著溫度的升高而相應減少， 蛋白質脫吸附， 從而減少凝血因子發生的聚集現象， 使得留置針周圍血栓形成率降低[10]。錢民全等[4]研究表明， 在0～37℃之間血液在旋轉圓環內轉動都會出現血栓， 而溫度越低血栓形成的越快。另國外有研究表明， 局部熱敷可有效防止早期血栓形成。

通過RevMan5.1軟件的分析結果顯示試驗組更有利于預防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。

本文存在以下的問題：①僅有3篇RCT文獻納入， 文獻數量較少， 樣本量也較小。②本文雖然采取了廣泛的檢索策略， 因條件有限未能獲取未發表的文獻的樣本量， 有可能會導致發表偏倚。③本文主要針對國內人群， 缺少國外人群的調查研究， 調查結果的可靠性有可能會降低。因而還有待進一步研究和完善。

綜上所述， 使用肝素和局部熱敷在預防靜脈留置針血栓方面的效果優于非使用肝素和局部熱敷對預防靜脈留置針血栓的療效。本文納入研究的質量不高、納入文獻量不多、納入樣本量較少， 因此還需要更大規模、更多高質量的臨床研究以對護理工作提供更好的指導性建議， 豐富循證醫學證據。

參考文獻

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[3] 吳娟， 蔡文進， 劉偉英. 留置針局部加溫對預防靜脈留置針血栓形成的影響分析. 吉林醫學， 2016， 37（8）：2068-2070.

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[收稿日期：2017-06-01]endprint