右美托咪定復合舒芬太尼在全子宮切除術患者術后鎮痛中的應用效果評價

劉 祥, 李蒙蒙

(安徽省合肥市第二人民醫院廣德路院區 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

右美托咪定復合舒芬太尼在全子宮切除術患者術后鎮痛中的應用效果評價

劉 祥, 李蒙蒙

(安徽省合肥市第二人民醫院廣德路院區 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

右美托咪定; 舒芬太尼; 全子宮切除術; 術后鎮痛

阿片類藥物聯合一種或兩種其他藥品是目前廣泛認可的用于患者自控鎮痛的術后疼痛治療方案。研究[1]表明右美托咪定是α2受體激動劑，常用作麻醉和疼痛治療的輔藥。本研究將右美托咪定聯合舒芬太尼用于術后鎮痛，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。擇期行經腹全子宮切除術的老年患者40例，年齡40～60歲, 體質量指數(BMI) 18～24 kg/m2, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者術前均無明顯的循環、呼吸、肝腎及凝血功能異常，無藥品過敏及酒精、阿片類、鎮靜催眠藥物成癮或精神疾病史。本研究為標簽開放研究，采用隨機數字表法，將其隨機均分為舒芬太尼+地佐辛組(A組)、右美托咪定+舒芬太尼+地佐辛組(B組)，每組20例。

1.2 方法

術前常規禁食、禁水。監測ECG、BP、SpO2和HR, 開放外周靜脈通道，麻醉誘導采用咪達唑侖 0.05 mg/kg、丙泊酚 1～2.5 mg/kg、羅庫溴銨 1 mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.6 μg/kg。氣管插管成功后，麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h), 間斷靜脈推注順式阿曲庫銨。2組術中BIS值均維持在40～60。術畢前30 min停用肌松藥，手術縫皮前2組均靜脈注射舒芬太尼10 μg, 2組術后均給予患者自控鎮痛(PCIA)。A組舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg, 0.9%生理鹽水稀釋至100 mL入泵。B組右美托咪定100 μg+舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg, 0.9%生理鹽水稀釋至100 mL入泵。PCIA參數設置: 背景劑量為2 mL/h, 單次沖擊劑量為1 mg/次，鎖定時間為5 min, 極限量為2次/h。術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者自主呼吸恢復后給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松作用，待患者RR≥12次/min, VT≥7 mL/kg, 有吞咽反射后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄術后30 min、4、12、24和48 h的VAS評分(0分為無痛, 10分為劇烈疼痛)和Ramsay評分(1分，患者焦慮或激動不安; 2分，患者平靜合作，具有定向力; 3分，患者入睡，能聽從指令; 4分，嗜睡，大聲呼喊反應敏捷; 5分，患者嗜睡，大聲呼喊反應遲鈍; 6分，嗜睡，對刺激無反應; 2～4分為鎮靜滿意, 5～6分為鎮靜過度)，觀察患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制[p(O2)低于90%]、竇性心動過緩等不良反應以及是否追加鎮痛藥(VAS評分>5分時給予舒芬太尼5 μg)。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者的年齡、體質量、術中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼以及肌松藥的使用比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。術后各時點的VAS評分比較，見表2。A組術后發生竇性心動過緩、惡心嘔吐、頭暈、腹脹的發生率依次為0、10%、20%、5%, B組依次為0、10%、25%、5%, 2組不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者年齡、體質量及術中用藥比較

表2 2組患者術后不同時間點的VAS評分和Ramsay評分

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

術后急性劇烈疼痛是影響患者預后的高危因素，疼痛不緩解會增加患者術后并發癥的發生率[2]。術后鎮痛是快速康復外科的關鍵環節之一，可降低患者術后并發癥，改善患者預后，縮短患者住院時間，促進胃腸功能恢復[3-4]。多模式鎮痛是通過將不同藥物的組合、不同鎮痛方法的組合，在不同時間點和靶點阻斷疼痛發生機制，減少中樞與外周敏感化，發揮最佳鎮痛效果[5-6]。腹部手術的患者采用多模式圍術期鎮痛。術后疼痛是急性的傷害性疼痛，存在中樞和外周敏化。右美托咪定作為作用于腦和脊髓的α2受腎上腺素能受體的激動劑，刺激中樞神經突出后α2腎上腺能神經受體起到鎮靜及抑制交感神經反應作用，減少中樞和外周敏化。

本研究結果顯示，右美托咪定聯合舒芬太尼組各時點的VAS評分均小于舒芬太尼組，術后30 min、4 h的Ramsay評分較高，右美托咪定聯合舒芬太尼可產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態，不影響術后的護理和交流，未出現過度鎮靜的現象。右美托咪定具有鎮痛作用，同時與阿片類藥品有協同鎮痛的作用。右美托咪定的鎮痛作用機制為: ①作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導; ②通過中樞水平產生作用: 與腦干藍斑的α2受體結合后，終止了疼痛信號的傳導; 抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用。相關研究[7]表明，右美托咪定能加強全身或椎管內應用阿片類藥的抗傷害性刺激作用。而單獨應用右美托咪定雖然不能減輕疼痛強度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。右美托咪定輔助舒芬太尼行PCIA 能降低患者術后緊張情緒和焦慮帶來的心血管應激反應，改善圍術期血流動力學的穩定性，促進患者胃腸功能的恢復，改善患者心理應激[8]。本研究中2組術后竇性心動過緩、惡心嘔吐、頭暈等并發癥的發生率無顯著差異。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼進行PCIA具有協同互補優勢，共同維持循環系統的穩定，避免單獨用藥的不良反應，同時很好地消除了患者術后緊張、焦慮情緒，提高圍術期的安全性和患者舒適度。

[1] Zheng Y, Cui S, Liu Y, et al. Dexmedetomidine prevents remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and decreases spinal tyrosine phosphorylation of N-methyl-d-aspartate receptor 2 B subunit[J]. Brain Res Bull, 2012, 87: 427-431.

[2] Ren C, Chi M, Zhang Y, et al. Dexmedetomidine in Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Hysterectomy: A CONSORT-Prospective, Randomized, Controlled Trial[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(32): e1348-54.

[3] Baird G, Maxson P, Wrobleski D, et al. Fast-track colorectal surgery program reduces hospital length of stay[J]. Clin Nurse Spec, 2010, 24(4): 202-208.

[4] 王立婷, 吳安石. 術后鎮痛與快速康復外科[J]. 北京醫學, 2015, 37( 8): 774-776.

[5] 朱麗, 趙梅珍. 快速康復外科多模式鎮痛在腸道手術病人中的應用[J]. 全科護理, 2015, 13( 6): 481-483.

[6] 李顯蓉, 盛云建, 楊慶強. 快速康復外科在腹腔鏡結直腸癌根治術圍手術期應用療效的薈萃分析[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28( 8): 1265-1268.

[7] Cai X, Zhang P, Lu S, et al. Effects of Intraoperative Dexmedetomidine on Postoperative Pain in Highly Nicotine-Dependent Patients After Thoracic Surgery: A Prospective, Randomized, Controlled Trial[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(22): e3814-9.

[8] 尚宇, 龍曉宏, 高光潔, 等. 右美托咪定輔助舒芬太尼用于胃癌術后靜脈鎮痛的劑量探討[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013, 29(3): 247-250.

R 614

A

1672-2353(2017)19-185-02

10.7619/jcmp.201719066

2017-04-18