克氏針平行固定治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折的應用效果分析

楊毅軍, 王小瑋, 張 勇

(1. 西安交通大學醫學部 公共衛生學院, 陜西 西安, 710061;2. 西安交通大學附屬兒童醫院 骨科, 陜西 西安, 710003)

克氏針平行固定治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折的應用效果分析

楊毅軍1, 2, 王小瑋2, 張 勇2

(1. 西安交通大學醫學部 公共衛生學院, 陜西 西安, 710061;2. 西安交通大學附屬兒童醫院 骨科, 陜西 西安, 710003)

克氏針平行固定; 不穩定性肱骨髁上骨折; 效果

肱骨髁上骨折是發生在肱骨遠端內、外髁上方2～3 cm位置的相關骨折，在兒童肘部損傷中約占75%, 能引起缺血攣縮、神經血管損傷、肘內翻等相關并發癥，影響患兒活動及學習、生活[1-2]。目前，臨床治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折多以傳統石膏固定、克氏針內固定、切開復位、夾板固定等方式為主，但臨床療效存在差異[3]。本研究探討克氏針平行固定治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年6月在本院接受診治的不穩定性肱骨髁上骨折患兒120例。將60例接受閉合復位經皮交叉克氏針內固定治療患兒納入對照組，其中男34例，女26例，年齡3～13歲，平均年齡(6.2±2.3)歲; 41例左側, 19例右側。將60例接受切開復位外側2枚平行克氏針內固定治療患兒納入研究組，其中男31例，女29例，年齡3～14歲，平均年齡(6.5±1.4)歲; 38例左側，22例右側。2組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準[4]: ① 所有入選對象均經X線等臨床檢查確診為不穩定性肱骨髁上骨折，存在明顯外傷史; ② 均為GartlandⅢ型骨折; ③ 損傷至入院時間<7 d; ④ 無凝血功能障礙; ⑤ 本研究經本院倫理委員會批準; ⑥ 所有患兒及其家長對本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標準[5]: ① 術前出現神經損傷者; ② 外傷后1～2周出現的陳舊性肱骨髁上骨折; ③ 存在骨腫瘤、佝僂病、成骨不全等情況; ④ 合并存在同側前臂多發性骨折; ⑤ 年齡>14歲，存在嚴重性內科疾患或全身狀況差者。

1.2 方法

對照組接受基礎麻醉，或行臂叢神經阻滯麻醉。采仰臥位，術區行常規清潔、消毒與鋪巾。于C臂透視條件下觀察骨折移位狀況。復位方法: 先拔伸牽引，對重疊、進行矯正，并旋轉移位，后將正側方移位矯正，最后對正前方移位進行矯正。整合復位后將肘關節置于極度屈曲位，在C臂透視條件下對復位后位置進行觀察，從正位觀察有無尺偏，從側位查看肱骨遠端前傾角，若前傾角恢復，無旋轉畸形，表示位置滿意。助手保持遠端骨折位置，用電鉆將2.0 mm克氏針從外上髁、肱骨縱軸保持40～45°穿向內上方，穿過骨折線并穿透患肢近折端的內側骨皮質[6-7]。后從內上髁將1根2.0 mm克氏針穿入，于骨折線上方交叉同時穿過對側的骨皮質。在穿針過程中需保護尺神經，明確內固定穩定，且肘關節能良好活動后，于皮外折端克氏針，并將末端彎曲，用無菌輔料包扎。完成手術后屈肘90°, 用石膏托對前臂中立位進行外固定。術后觀察患肢皮膚感覺、活動狀況及肢端血運，用酒精對針眼位置進行消毒，若石膏出現松動需更換[8]; 指導患兒肘關節功能鍛煉，并定復查，術后3周若骨折愈合拆除外固定。術后隨訪6～9個月。

研究組接受基礎麻醉，或行臂叢神經阻滯麻醉。采仰臥位，實施氣囊止血帶止血。使患肢處于胸前，接受常規清潔、消毒與鋪巾，若未開放性傷口應先清創處理。本組患兒均做肘關節外側切口，將皮膚及皮下組織、筋膜依次切開。通過肱橈肌及橈側腕伸肌、肱三頭肌間進入，順著外髁將骨膜切開，并行骨膜下剝離。將2個骨折斷端顯露，對骨折斷端的碎骨塊及肌纖維、積血塊進行清理[9]。操作者單手拇指伸入患肢骨折斷端前緣，剩余4指將患肘后上方握住，助手對肘關節進行牽引、屈曲，在胸前屈肘位牽引的直視條件下進行骨折復位。復位過程中避免因預防肘內翻而矯枉過正，避免導致肘外翻畸形。在直視條件下將直徑為2.0 mm的克氏針，由肱骨外髁位置用電鉆平行插入鋼針2根, 2針距離約1 cm, 和肱骨干縱軸的夾角約為40°, 穿過骨折線及其相對的內側骨皮質。明確良好復位骨折、固定牢靠，且肘關節無屈伸障礙后，操作者目視患肢肘關節的攜帶角，對肘關節正側位進行拍攝，拍片滿意后，將切口逐層關閉[10]。于皮外折斷克氏針，使末端彎曲，手術完成后屈肘90°, 用石膏托對前臂中立位進行外固定。術后觀察患肢皮膚感覺、活動狀況及肢端血運，常規給予患兒抗生素治療，定期更換藥物，預防感染; 若石膏出現松動需更換; 術后3～4周進行復查，若骨折愈合將克氏針拔除，拆除石膏，并指導患兒開展肘關節功能鍛煉。術后隨訪6～9個月。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患兒術后患側屈伸度、患側攜帶角減少度數、骨折愈合時間、住院時間、并發癥發生率。并發癥包括前臂缺血性痙縮、肘內翻畸形、肘外翻、醫源性損傷等[11]。根據患兒術后肘關節功能恢復效果進行判定，參照Flynn肘關節臨床功能評定標準進行評估[12]。優: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能≤5°; 良: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能為6～10°; 可: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能為11～15°; 差: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能>15°。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗; 計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗; 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患兒術后患側屈伸度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 研究組患兒術后患側攜帶角減少度數、骨折愈合時間、住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。研究組患兒治療效果為優者25例，良31例，可3例，差1例，優良率為93.3%; 對照組患兒治療效果為優者16例，良29例，可13例，差2例，優良率為78.3%。2組優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后發生前臂缺血性痙縮1例，肘內翻畸形1例，肘外翻0例，醫源性損傷1例，并發癥發生率為5.0%; 研究組術后發生前臂缺血性痙縮0例，肘內翻畸形0例，肘外翻1例，醫源性損傷0例，并發癥發生率為1.7%。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒手術后恢復指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肱骨髁上骨折是一種常見的兒童骨折，多見于5～8歲骨折兒童，臨床主要表現為疼痛、功能障礙、腫脹及畸形等，嚴重情況下易并發血管神經損傷，影響患兒生活質量[13]。研究[14]發現，肱骨髁上骨折發生主要是間接暴力造成，多與運動、交通事故、生活傷等有關，肘關節受傷時多表現為屈曲位的手掌著地，在地面反作用力情況下能順著前臂傳導至后上方，因身體重力順著肱骨干傳導至前下方，兩者交匯在肱骨髁上位置應力處薄弱點引起骨折。

臨床治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折主要采用手法復位外固定、骨牽引固定、閉合復位經皮交叉克氏針內固定治療、切開復位外側2枚平行克氏針內固定治療等[15]。其中手法復位外固定作為傳統療法，手術創傷大，出血多，骨折斷端穩定性較差，再移位發生風險高，易出現肘內翻畸形，影響肘關節功能恢復。骨折引固定能有效消除腫脹，調節血液循環，糾正骨折，但拍片困難，不利于復位效果評價; 且患兒術后住院時間長，難以早期開展功能鍛煉，主要用于治療嚴重性粉碎型肱骨髁上骨折[16]。閉合復位經皮交叉克氏針內固定治療方法在臨床工作中得到廣泛開展，骨折斷端固定較為牢靠，術后骨折再移位發生風險低，利于患兒術后骨折愈合，能促進肘關節功能恢復; 但難以完全解決斷端傾向尺側成角、遠斷端向下移位問題，需結合外固定; 且術式對操作醫師具有較高的要求，復位操作難度大，術后可產生尺神經損傷，影響療效及預后[17]。

近年來，隨著手術技術的改進，切開復位克氏針平行固定得到不斷開展與應用，通過切開復位進行內固定能將淤血、腫塊快速清除，減少軟組織內壓力，充分暴露骨折斷端，便于觀察神經血管損傷; 而切開復位后能在直視條件下獲取良好復位，且能解剖復位骨折斷端，加之克氏針平行固定能增加骨折斷端固定牢靠性，預防骨折斷端滑脫、再移位; 同時采用克氏針平行固定時將肱骨外髁作為進針點能預防尺神經損傷，減少或消除醫源性尺神經損傷等相關嚴重并發癥[18]。因此選用克氏針平行固定治療能使骨折斷端固定強度增加，增強防旋作用，避免克氏針松動、游走等不良情況發生，堅強固定，利于患兒術后功能鍛煉盡早實施。

采用克氏針平行固定需注意: 術前需對髓腔內徑進行準確測量，避免髓腔過細，影響穿針; 克氏針大小以直徑2.0 mm為宜[19]。本研究結果顯示，術后研究組患兒肘關節功能恢復效果優于對照組，住院時間及骨折愈合時間均低于對照組, 2組并發癥發生率無顯著差異，提示采用克氏針平行固定治療小兒不穩定性肱骨髁上骨折安全性高，能縮短患兒術后骨折愈合時間及住院時間，促進患兒肘關節功能恢復。

[1] 葉丙霖, 李盛華, 周明旺, 等. 兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻治療的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(24): 2269 - 2273.

[2] 朱孝剛. 閉合復位經皮克氏針內固定治療29例小兒不穩定肱骨髁上骨折的臨床分析[J]. 湖北科技學院學報, 2015, 29(6): 491 - 493.

[3] Flynn J C. Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 86 (04): 702-707.

[4] 侯念宗, 孫仁義, 李慶濤, 等. 有限切開復位克氏針內固定結合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(04): 301-305.

[5] 李盛華, 葉丙霖, 王想福, 等. 兒童肱骨髁上骨折的治療研究進展[C]. 第三屆全國中西醫結合骨科微創學術交流會, 2013.

[6] Wang J, Yang Y, Ma J, et al. Open reduction and internal fixationversus external fixation for unstable distal radial fractures: a meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 3 (11): 321 - 331.

[7] 康友良. 不同手術方式治療肱骨髁上骨折的療效對比研究[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(26): 95 - 96.

[8] Stewart H D, Innes A R, Burke F D. Functional cast - bracing for Colles fractures. A comparison between cast - bracing and conventional plaster casts[J]. J Bone Joint Surg Br, 2014, 5 (07): 749 -753.

[9] Gradl G, Gradl G, Wendt M, et al. Non - bridging external fixation employing multiplanar K - wires versus volar locked plating for dorsally displaced fractures of the distal radius[J]. Arch Orthop TraumaSurg, 2013, 5 (10): 595-602.

[10] 周榮平, 凌強, 李太強, 等. 改良克氏針交叉固定治療田型肱骨裸上骨折[J]. 中國嬌形外科雜志, 2006, 14 (18): 1427-1429.

[11] 郭文斌. 3種療法治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效分析[J]. 中國傷殘醫學, 2016, 24 (21): 54 - 56.

[12] Farah N, Nassar L, Farah Z, et al. Secondary displacement of distal radius fractures treated by bridging external fixation[J]. J Hand Surg Eur, 2014, 4 (13): 423-428.

[13] 吳偉平, 李旭, 史強, 等. GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的微創治療[J]. 南方醫科大學學報, 2014, 34(09): 1351 - 1354.

[14] 莫賢躍, 吳東敏, 蔣榮玉. 有限切開克氏針內固定治療手法復位失敗的兒童肱骨髁上骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(03): 358-360.

[15] 馬吉軍, 李揚, 高亮. 雙克氏針平行內固定治療鎖骨骨折30例[J]. 中國現代藥物應用, 2008, 2(24): 129-131.

[16] Fanuele J, Koval K J, Lurie J, et al. Distal radial fracture treatment: what you get may depend on your age and address[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 6 (21): 1313-1319.

[17] 李旭, 史強, 吳偉平, 等. 閉合復位經皮穿針治療兒童“不可復性”肱骨髁上骨折[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(10): 763 - 766.

[18] Lattmann T, Meier C, Dietrich M, et al. Results of volar locking plate osteosynthesis for distal radial fractures[J]. J Trauma, 2014, 6 (14): 1510-1518.

[19] 代百發, 袁冰, 劉平, 等. 閉合復位經皮克氏針微創治療Bennett骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究, 2015, 12(3): 73 - 74.

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1672-2353(2017)19-147-03

10.7619/jcmp.201719048

2017-05-13

陜西省衛生發展科技攻關項目(2015SF124)