腔內隔絕術對Stanford B型主動脈夾層患者近中期的療效分析

劉 輝, 胡亞立, 盧輝俊

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院 血管外科, 江蘇 無錫, 214000)

腔內隔絕術對StanfordB型主動脈夾層患者近中期的療效分析

劉 輝, 胡亞立, 盧輝俊

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院 血管外科, 江蘇 無錫, 214000)

主動脈夾層; Stanford B型; 腔內隔絕術; 療效

主動脈夾層(AD)屬兇險性心血管危重癥，系由不同原因所致主動脈壁內膜裂口，導致主動脈血液涌入破口，引起內膜撕裂，動脈中膜分離，引起夾層病變[1-2]。Stanford B型AD系指破口位于胸降主動脈的AD類型，其病變尚未累及升主動脈，約占所有AD病例的33.3%[3]。外科手術是目前治療AD的金標準，早期常采用主動脈人工血管置換術干預，其可徹底修復撕裂主動脈，但對患者機體創傷較大，手術并發癥發生率較高[4]。腔內隔絕術則為Stanford B型AD腔內修復常用手段[5]。本研究探討腔內隔絕術治療Stanford B型AD患者的近中期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2014年1月本院收治的80例Stanford B型AD患者的臨床資料。納入標準: 均伴胸背部陣發性疼痛; 經影像學檢查確診為Stanford B型AD, 發病時間<2周，伴持續性原始內膜撕裂口; 滿足手術指征; 臨床及隨訪資料完整。排除標準: 主動脈瘤者; 合并嚴重心肝腎肺功能障礙者; 髂動脈迂回且伴夾層者; 合并嚴重精神疾病者; 無法配合治療者; 臨床及隨訪資料不全者。其中男58例，女22例; 年齡38～76歲，平均(61.5±15.2)歲; 合并糖尿病5例，高血壓38例，冠心病7例，腦血管病5例; 其中吸煙37例; 疼痛部位: 胸背部32例，胸背腹部10例，腹部10例，胸背腰部9例，胸部9例。

1.2 方法

患者術前均監測生命體征，予對癥處理，接受腔內隔絕術治療，仰臥，局部麻醉，股動脈穿刺，做橈動脈造影明確AD破口位置、形態及范圍，測定主動脈直徑、左側鎖骨下開口與破口距離、夾層瘤體直徑及累及長度，選擇覆膜支架。腹股溝韌帶下緣穿刺股動脈分叉，建立股動脈入路，置入動脈鞘管，插入導管，確定導管位于夾層真腔，送入支架輸送系統，控制性降壓處理后釋放支架，固定于主動脈正常血管，遠端固定于夾層破口外側，封堵破口，造影確定手術滿意后，采用壓迫止血器作橈動脈壓迫止血處理，退出支架輸送系統，縫合股動脈、腹股溝切口。術后均進行重癥監護，行心電圖、血氧飽和度監測，并予鎮靜、鎮痛及抗感染處理。術后1個月、1年、2年、3年均進行隨訪調查。

1.3 觀察指標

① 近期手術效果及并發癥觀察。統計患者手術成功率及術后30 d并發癥發生率。② 手術前后主動脈真、假腔各平面直徑測定。術前、術后6個月均進行影像學檢查，測定患者降主動脈近端、降主動脈遠端、主動脈支架遠端、腹腔干平面真腔、假腔直徑的變化。③ 隨訪觀察。所有患者均以電話隨訪、門診復查的形式進行隨訪調查，隨訪截止日為2017年1月30日，統計隨訪不同時間生存率，觀察假腔血栓形成及吸收情況，觀察主動脈分支血管供血變化，觀察支架移位、塌陷或內漏情況，統計遠期并發癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件處理數據，符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，手術前后比較進行t檢驗，計數資料采用%表示，進行卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

80例患者中, 79例影像學復查均證實主動脈夾層內膜破口封閉，手術成功率為98.75%, 1例股動脈較細者轉右髂總動脈入路后手術成功?；颊咝g后30 d均無嚴重并發癥及死亡病例，術后2例出現股動靜脈瘺，穿刺點見波動性包塊，予外科修補術后改善。術后6個月，患者降主動脈近端、遠端及主動脈支架遠端與腹腔干平面真腔直徑均增加(P<0.05)，降主動脈近端、主動脈支架遠端假直徑均顯著縮短(P<0.05), 見表1。80例患者中期(隨訪1個月～3年)手術并發癥為2例內漏，均予封堵器隔絕后好轉; 1例術區感染，予抗感染處理后好轉; 1例腎功能不全，予保守藥物治療后病情改善; 1例下肢缺血，予保守治療后改善。無截癱及血管堵塞患者。80例患者術后1個月、1年、2年、3年生存率分別為100.0%、87.5%、78.1%、68.8%。術后隨訪，所有患者均無移植物移位表現，假腔未見增大，其中88例近端假腔均見血栓形成，且患者主動脈血供均基本恢復正常。

表1 患者術前、術后6個月主動脈各平面直徑比較 mm

與術前比較, *P<0.05。

3 討 論

AD系主動脈常見危重癥，患者起病急，病情兇險，且進展速度快，且常見于男性群體，中老年多見[5-6]。急性AD患者常表現為突發性劇烈性撕裂樣疼痛，以胸背部及腹部疼痛為主。邢麗等[7]發現，高血壓是AD關鍵致病原因，同時動脈炎、結締組織疾病、醫源性損傷等均可誘發AD。Stanford B型AD屬AD常見分型，其治療方式包括內科藥物保守治療、外科常規開胸人工血管置換術及腔內介入治療等。一般認為急性期A型AD患者其主動脈夾層破裂風險大，多主張采用外科手術干預，重建人工血管，確?；颊叨冗^危險期。B型AD患者急性期內尚有保守治療的可能，但部分患者進入慢性期后主動脈直徑仍繼續擴張，可能增加主動脈夾層相關并發癥發生風險，引起夾層破裂，影響患者預后[8-9]。

常規外科手術可徹底清除主動脈內膜撕裂口，消除假腔，避免主動脈夾層破裂，是目前搶救主動脈夾層破裂患者的有效方案，主要適用于頑固性疼痛、急性心包填塞、持續性高血壓及胸膜后破裂、主動脈夾層破裂病例。莫為春等[10]指出, Stanford B型AD患者采用常規開放性手術操作較為繁瑣，通常需在體外循環保護的基礎上實施開胸手術，操作難度大，且圍術期病死率較高。同時有研究者[11-12]指出，人工血管置換術對患者機體耐受性要求較高，部分合并心臟功能不全或肺功能不全的患者可能增加呼吸衰竭、心律失常發生風險，增加術中出血量，引起腎功能衰竭，且手術病死率較高。本研究中，開放組術后30 d無1例死亡，且術后30 d基本上無嚴重并發癥發生，可能與本組納入病例身體素質較好，未合并心肝腎肺等嚴重原發病有關。

相對而言，腔內隔絕術屬于介入治療手段，較常規開放性手術對患者機體創傷較小，患者耐受程度高，其主要通過將覆膜支架預裝于輸送裝置內，通過股動脈導入于主動脈內膜破口，封閉假腔破口，降低血管壁壓力，避免主動脈夾層破裂，在降低假腔容積的基礎上恢復真腔供血，改善患者臟器官及四肢供血，降低缺血性并發癥發生風險[13-14]。有文獻[15]報道顯示，對Stanford B型AD患者采用腔內隔絕術治療患者術后30 d內死亡率低于5%, 手術成功率高達98%, 且近中期療效均肯定。陳麗等[16]、李娜等[17]將腔內隔絕術與保守藥物治療進行對比發現，治療后，前者主動脈各分支假腔直徑均明顯假腔鏡縮小，且真腔直徑顯著擴大，同時腔內介入治療的患者其遠期生存率明顯高于保守治療。

本研究發現，對Stanford B型AD患者采用腔內隔絕術手術成功率較高，與早期報道的開放手術成功率相近[18], 提示腔內手術可獲取與開放手術相同的療效。同時進行主動脈各平面真腔、假腔直徑測定發現，患者術后真腔直徑均明顯擴大，假腔直徑縮短，主動脈血供均基本恢復，且患者假腔內伴血栓形成?；颊咝g后30 d無死亡病例，無嚴重并發癥發生。同時進行近中期隨訪發現，患者內漏、腎功能不全、術區感染、截癱、血管堵塞、下肢缺血等并發癥發生率均較低，證實了腔內隔絕術的可行性。采用腔內隔絕術的患者術后3年生存率超過60%, 與張志斌等[19]、Zhu J等[20-24]結論相符。

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R 543.1

A

1672-2353(2017)19-129-03

10.7619/jcmp.201719040

2017-03-25

江蘇省醫學重點人才資助項目(RC201134)

盧輝俊