經纖維支氣管鏡局部注藥聯合化療治療耐多藥肺結核的療效研究

劉長利

經纖維支氣管鏡局部注藥聯合化療治療耐多藥肺結核的療效研究

劉長利

(陜西省結核病防治院 內一科, 陜西 西安, 710100)

經纖維支氣管鏡; 局部注藥; 化療; 耐多藥肺結核

體內至少同時對利福平和異煙肼耐藥的結核分枝桿菌引起的肺結核即為耐多藥肺結核，具有痰菌持續陽性、咳痰喘息逐漸加重、肺功能進行性損害等特點[1-2]。目前，臨床上多采用化療的方式進行治療，可控制病情發展，但其存在治療費用較高、療程長、毒性及不良反應重等缺點[3]。本研究探討經纖維支氣管鏡局部注藥聯合化療治療耐多藥肺結核的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2015年10月在本院進行治療的耐多藥肺結核患者94例，按隨機數表法分為2組各47例。對照組男31例，女16例; 年齡20～60歲，平均年齡(40.1±5.7)歲; 病程1～7年，平均病程(4.3±1.3)年; 浸潤滲出病灶32例，纖維空洞病灶15例; 耐藥情況: 耐異煙肼、利福平者20例，耐異煙肼、利福平及鏈霉菌者17例，耐異煙肼、利福平、鏈霉菌及乙胺丁醇者10例。觀察組男29例，女18例; 年齡20～60歲，平均年齡(39.8±5.4)歲; 病程1～6年，平均病程(4.1±1.2)年; 浸潤滲出病灶30例，纖維空洞病灶17例; 耐藥情況: 耐異煙肼、利福平者21例，耐異煙肼、利福平及鏈霉菌者16例，耐異煙肼、利福平、鏈霉菌及乙胺丁醇者10例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準[4]: ① 規則或不規則化療時間>6個月; ② 痰涂片抗酸桿菌顯示為陽性，經痰結合菌培養及耐藥測定至少對利福平、異煙肼或兩種以上的抗癆藥物有耐藥; ③ 年齡在20～60歲，可進行纖維支氣管鏡檢查者; ④ 均出現呼吸困難、發熱、胸痛、咳痰、咳嗽。排除標準[5]: ① 慢性消化系統疾病者; ② 糖尿病及肝腎功能障礙者; ③ 妊娠和哺乳期婦女; ④ 自身免疫性疾病者。

1.2 方法

對照組選擇9VHZL/3VHZALP(6ZAVPTH1321CLr/18ZVPTH1321 CLr )化療方案，其中P為對氨基水楊酸鈉, L為利福噴丁, A為丁胺卡那霉素(金陵藥業股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準字H35020773), Z為吡嗪酰胺(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020580), H為異煙肼(長春大政藥業科技有限公司，國藥準字H22022402), V為左氧氟沙星(華夏生生藥業(北京)有限公司，國藥準字H20163295)[6], TH1321為丙硫異煙胺腸溶片, CLr為克拉霉素。

觀察組在此基礎上實施纖維支氣管鏡局部注藥治療，按照胸部CT對病灶位置進行初步判定，并在X線下進行常規纖維支氣管鏡檢查，將含有引導鋼絲的6號導管自活檢孔出入，引導至空洞病灶內，將鋼絲退出，并連接吸引器和導管，將分泌物和脫落的壞死組織盡量吸除，干酪壞死物，確保病灶部位位于最低體位，注入0.4 g左氧氟沙星+0.4 g丁胺卡那霉素+10 mL生理鹽水。術后，患者取患側位1 h, 1周/次，連續治療4周。

1.3 評價指標

① 痰菌轉陰[7]: 分別于3、6、9個月采用痰涂片的方式檢查痰菌情況，連續3次陰性表示為陰轉。② 病灶情況[8]: 經X線胸片檢查病灶情況。惡化: 病灶擴大或增多為惡化; 未變: 病灶無顯著變化; 吸收: 病灶吸收<1/2; 顯著吸收: 病灶吸收≥1/2。③ 空洞情況[9]: 閉合: 空洞消失; 縮小: 空洞縮小≥1/2; 未變: 病灶無明顯變化; 惡化: 病灶增多或擴大。④ 癥狀消失情況[10]: 統計患者呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發熱癥狀消失情況，并記錄患者肺部感染、咳血等不良情況發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理數據，痰菌轉陰、病灶變化、空洞情況、癥狀消失及不良反應情況以百分數和例數表示，組間比較行χ2檢驗; 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組3、6及9個月痰菌轉陰率依次為87.2%(41/47)、89.4%(42/47)、91.9%(43/47), 均顯著高于對照組的46.8%(22/47)、57.4%(27/47)、61.7%(29/47)(P<0.05)。觀察組病灶顯著吸收25例，吸收20例，未變2例，惡化0例，吸收率為95.7%; 對照組病灶顯著吸收18例，吸收9例，未變9例，惡化11例，吸收率為57.4%。2組病灶吸收率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組空洞閉合13例，縮小27例，未變7例，惡化0例，閉合率為27.7%; 對照組空洞閉合5例，縮小24例，未變7例，惡化12例，閉合率為10.6%。2組閉合率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發熱癥狀消失率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。治療期間，2組均未出現肺部感染、氣胸、病灶散播、咳血等不良反應。

表1 2組癥狀消失率對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

支氣管內膜結核是一種常見的活動性肺結核疾病，多發生于舌葉、中葉、兩肺上葉、支氣管，引發瘢痕狹窄、肉芽增生、潰瘍、炎癥等[11]。耐多藥肺結核發生將浸潤黏膜和黏膜下層結核分枝桿菌，破壞支氣管壁正常結構，引發纖維增生，嚴重將誘發支氣管狹窄，有壞死物組織附在病變部位，影響局部血運，造成病變組織缺氧[12]。

本研究中，觀察組3、6及9個月痰菌轉陰率均顯著高于對照組，表明經纖維支氣管鏡局部注藥聯合化療可有效控制患者病情發展，促進患者恢復。耐多藥肺結核患者空洞病灶內具有較多的結核分枝桿菌，且生長繁殖較為活躍，增加耐藥菌含量，造成化療失敗[13]。組織破壞嚴重伴纖維組織增生和細菌耐藥，減少局部血管，增加抗結核藥物滲透空洞的困難程度，加之血腦屏障阻隔藥物，使空洞病灶內藥物濃度無法達到治療的標準[5], 進而無法有效控制病情發展。經纖維支氣管局部注藥可直達病灶，提高病灶局部藥物濃度; 同時，可將支氣管腔及病灶部位的分泌物充分吸進，將阻塞解除，促進組織生長和修復，進而有效控制患者病情發展，提高痰菌轉陰率[14-15]。本研究結果顯示，觀察組病灶吸收率顯著高于對照組，表示經纖維支氣管鏡局部注藥聯合化療可促進病灶吸收藥物，改善患者病情。因耐多藥肺結核病程較長，嚴重破壞組織，常伴隨廣泛纖維組織增生，血管變細，影響局部血運，減少藥物滲透病灶。經纖維支氣管局部注藥選用左氧氟沙星和丁胺卡那霉素進行治療，直達病灶，加之左氧氟沙星具有較強的穿透性，可較好的滲入吞噬細胞內，殺菌效果顯著[16], 有效增加病灶吸收藥物，改善患者病情。

本研究結果顯示，觀察組空洞閉合率明顯高于對照組，證實經纖維支氣管局部注藥聯合化療可有效促進空洞閉合，減少疾病復發。經纖維支氣管局部注藥可促進支氣管充血水腫狀態改善，排出空洞內干酪樣壞死物，促進空洞閉合[17]。本研究中，觀察組呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發熱癥狀消失率顯著高于對照組，且2組均未出現肺部感染、氣胸、病灶散播、咳血等不良反應，提示經纖維支氣管經局部注藥聯合化療可有效消除患者臨床癥狀，促進患者康復，且安全性較好。經纖維支氣管鏡局部注藥提高病灶藥物濃度，有效閉合空洞，進而有效控制患者病情發展，消除呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀。但在使用纖維支氣管鏡局部注藥時，應嚴格掌握禁忌證和適應證，在預防氣胸及咳血的同時，還應防止支氣管播散發生，密切關注藥物灌注情況，保證藥液不反流，且拔管退鏡后需仰臥或患側臥2～3 h[18]。同時，經纖維支氣管鏡局部注藥需多次進行反復操作，影響患者治療依從性，故術前應充分麻醉，并和患者進行交流，緩解患者不良情緒，提高治療配合度。

綜上所述，給予耐多藥肺結核患者經纖維支氣管鏡局部注藥可有效提高病灶藥物吸收率及閉合率，促進痰菌轉陰率提高，有效消除患者臨床癥狀，且安全性較高。

[1] 張宗華, 季樂財, 鄧偉忠. 含左氧氟沙星或莫西沙星方案治療耐多藥肺結核臨床療效與安全性研究[J]. 中國藥業, 2017, 26(04): 59 - 61.

[2] 薛鴻浩, 張惠勇, 秦朝輝, 等. 復方芩部丹顆粒治療陰虛火旺型耐多藥肺結核[J]. 吉林中醫藥, 2015, 35(03): 258 - 261.

[3] Green E, Obi CL, Nchabeleng M, et al. Drug-susceptibility patterns of Mycobacterium tuberculosis in Mpumalanga province, South Africa: possible guiding design of retreatment regimen[J]. J Health Popul Nutr, 2014, 28 (01): 7 - 13.

[4] 耿書軍, 劉建玲, 高官聚, 等. 經支氣管鏡局部注射輔助治療耐多藥肺結核的療效及對患者免疫功能的影響[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21 (3): 243 - 245.

[5] 宋其生, 任彥微, 蔡春葵, 等. 耐多藥肺結核標準化治療效果評價及生存分析[J]. 醫學與哲學, 2016, 37(12): 50 - 52.

[6] Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, et al. Th e effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis[J]. Clin Infect Dis, 2013, 45 (04): 428 - 435.

[7] Takarinda K C, Harries A D, Srinath S, et al. Treatment outcomes of adult patients with recurrent tuberculosis in relation to HIV status in Zimbabwe: a retrospective record review[J]. BMC Public Health, 2015, 12 (12): 124-9.

[8] 鄧迎麗. 局部注射輔助治療耐多藥肺結核的臨床療效[J]. 臨床肺科雜志, 2017, 22(02): 248 - 251.

[9] 習建冬. 黃芪注射液對肺結核患者纖維化及細胞因子的影響研究[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22 (02): 138 - 140, 143.

[10] 陳子強, 石鳳玲. 初治涂陽肺結核合并糖尿病標準治療與短程治療的臨床評價[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志: 電子版, 2016, 10 (04): 500 - 503.

[11] 陸城華, 鹿振輝, 張惠勇. 復方芩部丹方對氣陰虧虛型耐多藥肺結核患者生活質量的影響[J]. 中醫學報, 2015, 30(11): 1566 - 1568.

[12] 祁佳, 張宇鋒. 黃芪顆粒輔助治療老年肺結核療效觀察及其對T淋巴細胞亞群的影響 [J]. 西部中醫藥, 2016, 29(01): 1 - 4.

[13] 劉穎繪, 方越, 劉凡平. 藥物聯合心理治療對耐多藥肺結核患者精神狀況和生活質量的影響[J]. 醫藥導報, 2017, 36(01): 51 - 53.

[14] 陳其亮, 李軍校, 許軍利, 等. 手術聯合化療治療耐多藥肺結核的臨床療效觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2015, 14(07): 553 - 556.

[15] 李丹, 杜德兵, 肖春橋. 結核丸輔助治療耐多藥肺結核的臨床療效觀察及免疫功能影響[J]. 中國現代醫學雜志, 2013, 23 (32): 70-72.

[16] Tabarsi P, Chitsaz E, Tabatabaei V, et al. Revised Category II regimen as an alternative strategy for retreatment of Category I regimen failure and irregular treatment cases[J]. Am J Ther, 2015, 18 (05): 343-349.

[17] Han L L, Sloutsky A, Canales R, et al. Acquisition of drug resistance in multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis during directly observed empiric retreatment with standardized regimens[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 9 (07): 818 - 821.

[18] 周剛, 王易偉, 李同心, 等. 三種方法用于耐多藥肺結核患者菌種初步鑒定的比較分析[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(09): 1725 - 1728.

R 521

A

1672-2353(2017)19-109-03

10.7619/jcmp.201719031

2017-03-23

陜西省科學技術研究發展計劃項目(2013K12-08-05)