前列地爾在急性肺動脈栓塞治療中的應用

屠敏民 楊志新 徐金夫

前列地爾在急性肺動脈栓塞治療中的應用

屠敏民 楊志新 徐金夫

目的探討前列地爾與低分子肝素聯用治療急性肺動脈栓塞的臨床療效。方法 回顧性分析繼發于下肢深靜脈血栓形成的急性肺動脈栓塞患者35例，按采用的藥物治療方案的不同分為兩組。對照組患者16例，采用低分子肝素抗凝治療；觀察組患者19例，采用前列地爾聯合低分子肝素抗凝治療。觀察兩組患者治療后6h、24h、1周及2周時的臨床療效，比較兩組患者治療2周后肺動脈收縮壓、動脈氧分壓、PT、D-二聚體水平。結果 觀察組患者治療后6h、24h總有效率高于對照組（均P＜0.05）；治療后1周、2周，兩組患者總有效率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者治療2周后肺動脈收縮壓低于對照組（P＜0.05），動脈氧分壓高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療2周后PT、D-二聚體水平比較均無統計學差異（均P＞0.05）。結論 前列地爾與低分子肝素聯用對急性肺動脈栓塞的療效優于單純應用低分子肝素，早期可有效緩解患者胸悶、胸痛等臨床癥狀，后期可有效控制患者肺動脈高壓，降低右心功能衰竭的發生風險。

急性肺動脈栓塞 前列地爾 療效 低分子肝素 肺動脈

深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科較為常見的一種靜脈疾病，肺動脈栓塞是DVT的嚴重并發癥之一，急性肺動脈栓塞可威脅患者生命?？鼓委熓桥R床處理肺動脈栓塞的基礎，低分子肝素是最常應用的抗凝藥物。前列地爾臨床常用于治療下肢動脈閉塞性疾病，對擴張中小動脈具有較好的療效。基于此，筆者團隊將前列地爾與低分子肝素聯合應用于急性肺動脈栓塞的治療，取得良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2010年8月至2016年6月本院血管外科收治的繼發于下肢DVT的急性肺動脈栓塞患者35 例，其中男 15 例，女 20 例；年齡 28～79（46.7±7.2）歲；DVT 形成時間 2～12（7.3±3.6）d，肺動脈栓塞發病0.5～11（4.1±2.3）h。所有患者均突發胸悶、氣促，同時伴咳嗽、胸痛、紫紺等，部分患者有窒息瀕死感、咯血、暈厥等表現?；颊呔猩铎o脈B超檢查確診下肢DVT，并行胸部增強CT或肺動脈造影確診急性肺動脈栓塞。按采用的藥物治療方案的不同分為兩組，對照組患者16例，采用低分子肝素抗凝治療；觀察組患者19例，采用前列地爾聯合低分子肝素抗凝治療。兩組患者性別、年齡、DVT形成時間、肺動脈栓塞起病時間等資料比較均無統計學差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療 所有患者明確診斷后予絕對臥床休息，患肢抬高制動，避免血栓再次脫落；心電監護、吸氧，同時完善血常規、凝血譜、心電圖、血氣分析等檢查。對于嚴重呼吸困難、血氧飽和度明顯降低者予以面罩呼吸或機械通氣。兩組患者均予以低分子肝素針5 000U皮下注射，1次/12h，后逐步改用口服華法林或利伐沙班片，調整INR處于2.0～3.0；對于合并低血壓的患者（收縮壓＜90 mmHg）予以溶栓治療，對于躁動不安者予以適當鎮定劑處理。觀察組患者在此基礎上，加用0.9%氯化鈉注射液20ml+前列地爾針10μg緩慢靜脈推注，后使用0.9%氯化鈉注射液100ml+前列地爾針10μg靜脈滴注1～2 次/d，共 7～14（10.6±1.8）d。待患者生命體征平穩后部分患者放置下腔靜脈濾器。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療后6h、24h、1周及2周時胸悶氣促、胸痛等癥狀改善情況，以及患者血氧飽和度、血氣分析、水平。臨床療效評價標準[1]：（1）無效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無明顯緩解，血氣分析顯示低氧和低碳酸血癥仍然存在；（2）有效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀部分緩解，血氣分析顯示低氧和低碳酸血癥明顯恢復；（3）顯效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀基本消失，血氣分析正常?？傆行?顯效+有效。比較兩組患者治療2周后肺動脈收縮壓[2]、動脈氧分壓、PT、D-二聚體水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表1可見，觀察組患者治療后6h、24h總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。治療后1周、2周，兩組患者總有效率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療2周后肺動脈收縮壓、動脈氧分壓、PT、D-二聚體水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療2周后肺動脈收縮壓、動脈氧分壓、PT、D-二聚體水平比較

由表2可見，觀察組患者治療2周后肺動脈收縮壓低于對照組（P＜0.05），動脈氧分壓高于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療2周后PT、D-二聚體水平比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的病理生理綜合征，其中最主要、最常見的種類為血栓栓塞，還包括其他類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。而血栓栓塞中，75%～90%患者的栓子來源于下肢靜脈，未經正規治療，病死率可達25%以上[3]。美國每年新發生肺動脈栓塞63萬至70萬例[4]，在心血管疾病中是僅次于腦卒中和急性冠脈綜合征的第三大直接致死原因。我國目前尚無關于肺動脈栓塞發病率的大規模統計，但近年來關于肺栓塞的文獻報道逐漸增多。

肺動脈栓塞主要引起血流動力學和呼吸功能兩方面的病理生理學改變。心肺功能的改變主要取決于阻塞的肺段數、栓塞前患者的心肺功能情況和肺血管內皮纖溶活性等因素[5]。肺動脈被血栓阻塞使肺泡通、換氣受限，表面活性物質喪失，導致低氧血癥；同時肺動脈栓塞引起血管活性物質失衡，血栓素A2（TXA2）增多，前列環素（PCI2）減少，引起肺動脈痙攣，及時解除肺動脈痙攣是挽救患者生命的關鍵[6]。另外，肺動脈栓塞患者若未系統治療，栓子與主肺動脈葉段或亞段粘為一體，逐漸轉化慢性血栓栓塞，促進肺毛細血管細胞和炎癥細胞過度增殖導致小動脈病變，最終導致肺動脈高壓的形成。

抗凝治療是靜脈血栓栓塞綜合征治療的基礎。低分子肝素通過與抗凝血酶Ⅲ結合而發揮作用，由于不直接與凝血酶結合，僅保留了抗凝血因子Ⅹa的作用，因此與普通肝素相比，具有滅活Ⅹa因子作用強、滅活抗凝血酶作用弱的特點，可有效抑制血栓進一步形成，避免血栓延長。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，通常用于治療下肢動脈閉塞性疾病，對擴張中小動脈具有較好的療效。在急性肺動脈栓塞的治療中，前列腺素E1與受體結合后，激活腺苷環化酶，增加細胞內環磷酸腺苷的濃度，直接作用于肺血管平滑肌，擴張肺動脈，使得肺動脈壓下降和心輸出量增加；另外它還有抑制血小板聚集、抑制收縮血管的TXA2生成，從而間接起到擴張肺動脈的作用[7]。本研究結果顯示，在應用低分子肝素抗凝的基礎上，聯用前列地爾可在急性肺動脈栓塞治療早期有效提高患者血氧飽和度，緩解患者胸悶、胸痛等臨床癥狀，后期能有效控制患者肺動脈高壓，避免右心功能衰竭等并發癥發生。

綜上所述，在急性肺動脈栓塞的治療中，除常規應用低分子肝素抗凝治療外，聯用前列地爾可迅速有效緩解患者癥狀，改善缺氧狀態，同時亦可有效控制患者肺動脈高壓，降低右心功能衰竭的發生風險。前列地爾與低分子肝素聯用抗凝對急性肺動脈栓塞的療效優于單純應用低分子肝素，值得臨床借鑒。

[1] 張春來,梁穎,左萬里,等.尿激酶、低分子肝素和華法林的不同聯合方案治療肺栓塞的臨床研究[J].臨床合理用藥,2011,4(14):5-6.

[2] Hachulla E,Gressin V,Guillevin L,etal.Earlydetection ofpulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis:a French nationwide prospective multicenter study[J].Arthritis Rheum,2005,52(12):3792-3800.

[3] Goldhaber S Z,Visun I L,Deros A M.Acute pulmonary embolism:Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(3):1386-1389.

[4] Konstantinides S V.Acute pulmonary embolism revisited thromboembolicvenous disease[J].Heart,2008,4(6):795-802.

[5] 賀霞.丹紅注射液聯合低分子肝素治療老年肺栓塞32例臨床研究[J].中國藥業,2015,24(4):29-30.

[6] 李昭輝,趙一麟,黃小進,等.凱時注射液治療下肢深靜脈血栓形成并發肺栓塞23例效果觀察[J].山東醫藥,2010,50(11):71-72.

[7] 熊海剛,陳振云,張思思.前列地爾注射液治療肺動脈高壓的療效分析[J].臨床醫學工程,2011,18(10):1581-1582.

（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1308

312000 紹興第二醫院血管外科

屠敏民，E-mail：dumifo@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）