預防性應用抗菌藥物在主動脈腔內覆膜支架植入術中的臨床意義

沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

預防性應用抗菌藥物在主動脈腔內覆膜支架植入術中的臨床意義

沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

目的探討預防性應用抗菌藥物在主動脈腔內覆膜支架植入術中的臨床意義。方法 收集45例行完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術的急性主動脈綜合征及胸、腹主動脈瘤患者的臨床資料作回顧性分析，根據術前是否預防性應用抗菌藥物分為預防組（21例）和非預防組（24例）。觀察并比較兩組患者腔內修復術后綜合征發生情況及術后感染情況。結果 預防組患者腔內修復術后綜合征發生率為66.67%，非預防組為50.00%，兩組患者腔內修復術后綜合征發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。預防組患者術后感染發生率為33.33%，非預防組為50.00%，兩組患者術后感染發生率比較亦無統計學差異（P＞0.05）。非預防組患者術后發生移植物感染2例，均救治無效死亡。結論 行完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術的患者預防性應用抗菌藥物對防止發生術后感染的積極意義并不明顯，但未預防性應用抗菌藥物的患者預后可能較差。

主動脈腔內覆膜支架植入術 感染 預防 抗菌藥物

目前，主動脈腔內移植物已被越來越多地應用于主動脈夾層，胸、腹主動脈瘤等疾病的治療[1-2]。1993年，有文獻首次報道了移植物感染這一災難性的術后并發癥[3]。不同研究結果顯示，主動脈腔內移植物感染的發生率0.2%～5.0%不等[4-12]。單純的保守治療對移植物感染的效果并不確切。而主動脈腔內移植物感染的外科治療包括移除感染的移植物、感染部位徹底清創、主動脈重建并輔以長期應用抗菌藥物，但患者術后短期病死率高達20%～47%[13-14]。由于目前尚缺少大樣本多中心的臨床研究，難以比較單純保守治療與外科治療對于移植物感染的效果孰優孰劣[15-16]。因此，預防主動脈腔內術后移植物感染的發生顯得尤為重要。完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術屬于微創手術，目前學界認為其術后感染風險小，無需預防性應用抗菌藥物。筆者認為主動脈腔內覆膜支架植入術雖然屬于無菌手術，但移植物體積較大，術程長，若發生移植物感染將直接影響預后，因此是否應該在術前常規預防性應用抗菌藥物仍有待商榷。基于此，本研究回顧性分析行完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術患者的臨床資料，觀察預防性應用抗菌藥物的臨床意義，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年2月在本院行完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術的急性主動脈綜合征（包括Stanford B型主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、胸腹主動脈瘤破裂）及胸、腹主動脈瘤（或有合并髂動脈瘤）患者共45例，術前均無發熱。根據術前是否預防性應用抗菌藥物將患者分為兩組，即用藥的預防組（21例）和未用藥的非預防組（24例），兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、合并高血壓、心腦血管病、糖尿病、肝腎功能、疾病類型等基線資料比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 抗菌藥物應用情況 預防組患者在術前0.5h內應用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次，如手術時間超過2h，加用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次；非預防組患者術前、術中均不應用抗菌藥物。兩組患者術后均不常規應用抗菌藥物，除非有術后感染情況出現，才予加用抗菌藥物。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者腔內修復術后綜合征發生情況、術后感染發生情況、感染病原菌檢驗結果及轉歸。腔內修復術后綜合征的診斷標準：排除感染的術后體溫＞37.5℃。術后感染情況由2位高級職稱醫師參考2001年中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》對患者進行評估。

表1 兩組患者基線資料比較

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者腔內修復術后綜合征發生情況比較 預防組患者發生腔內修復術后綜合征14例（66.67%），非預防組發生12例（50.00%），兩組發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后感染發生情況、感染病原菌檢驗結果及轉歸比較 預防組患者術后發生感染7例（33.33%），其中切口感染1例（病原學檢查提示金黃色葡萄球菌感染），肺部感染6例（病原學檢查均提示陰性），均經抗感染治療后痊愈。非預防組患者術后發生感染12例（50.00%），其中移植物感染2例（1例為單純移植物感染，病原學檢查提示表皮葡萄球菌感染；另1例為合并有肺部感染，病原學檢查提示草綠色鏈球菌感染），均救治無效死亡；發生肺部感染10例（病原學檢查均提示陰性），均經抗感染治療后痊愈。兩組患者術后感染發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

有研究認為，血管外科介入手術并未進入胃腸道、呼吸道、膽道，如介入手術術前穿刺處并無感染，只要術中無菌技術保持的好，這個手術就是無菌手術，不需要預防性應用抗菌藥物[17-18]。也有研究認為，雖然血管外科介入手術是無菌手術，但術中需要進行移植物植入，有可能出現災難性的移植物感染這一并發癥，故應考慮預防性應用抗菌藥物[19]。有研究顯示在血管外科手術中預防性應用抗菌藥物對于預防術后感染的發生是有益的[20]。同時，動物實驗研究也顯示，預防性應用抗菌藥物能夠減少術后早期移植物感染的發生[21]。雖然主動脈腔內覆膜支架植入術問世已有20余年，但對于主動脈移植物感染的研究文獻多為病例報道，缺少大樣本的多中心研究，目前對于主動脈覆膜支架植入術是否應該預防性應用抗菌藥物尚無定論。我國2009年頒布的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》也未涉及主動脈介入治療。

本研究結果顯示，本院近2年主動脈覆膜支架植入術后移植物感染發生率為4.44%；預防組與非預防組患者術后感染發生率比較無統計學差異，這與既往的研究結果一致。但非預防組患者發生感染事件預后相對更差：1例患者出現移植物感染，長時間大劑量抗菌藥物治療無效，最后死于主動脈食管瘺大咯血；另1例出現肺部感染后繼發移植物感染，長時間大劑量抗菌藥物治療無效，死于主動脈食管瘺大咯血。考慮到主動脈移植物感染后的高致死率及再次手術的高死亡率，有學者甚至認為，對術前感染評分屬高危的患者，推薦應用抗菌藥物浸泡過的主動脈支架或者帶抗菌涂層的主動脈支架[20]。另外，本研究結果顯示，兩組患者腔內修復術后綜合征的發生率比較無統計學差異。

由于本研究為單中心研究，樣本量偏小，加上主動脈移植物感染的發病率較低，因此所得結果的價值受限。另外，本研究為回顧性分析，對術后患者的感染監測缺乏統一的設計標準，并未規律地監測每例患者的降鈣素原、紅細胞沉降率等炎癥指標，而且患者的病原學檢查陽性率低，對于是否感染的判斷沒有合適的金標準，感染的臨床判定在一定程度上依賴于醫師的臨床經驗，也是本研究的另一局限。

綜上所述，行完全經皮穿刺主動脈腔內覆膜支架植入術的患者預防性應用抗菌藥物對防止發生術后感染的積極意義并不明顯，但未預防性應用抗菌藥物的患者預后可能較差。

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（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1297

317000 溫州醫科大學附屬臺州醫院血管胰脾疝外科

趙文軍，E-mail：tzzhaowj@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）