經靜脈途徑腔內技術治療動靜脈內瘺失功效果觀察

周黎明 莊旭升 張言濤 胡日紅 李曄

●診治分析

經靜脈途徑腔內技術治療動靜脈內瘺失功效果觀察

周黎明 莊旭升 張言濤 胡日紅 李曄

目的探討經靜脈途徑腔內技術治療動靜脈內瘺（AVF）失功的效果。方法 選取AVF失功患者35例，均采用經上肢頭靜脈途徑腔內治療，結合球囊擴張、置管溶栓等血管腔內干預手段，觀察治療效果、并發癥及隨訪情況。結果 本組患者術后AVF恢復功能30例，術后1d恢復血液透析治療，AVF血流量在200 ml/min以上，成功率85.7%。5例患者AVF狹窄不能擴開或血栓未能清除，轉行AVF重建、切開取栓或植入永久性中心靜脈透析導管等措施。術后手術穿刺處紅腫滲液3例，前臂腫脹1例，予積極對癥治療3～7d后好轉；無術中血管破裂情況，無補救性支架植入患者。26例AVF恢復功能的患者獲得隨訪，平均隨訪時間12.7個月，術后6個月AVF通暢率為61.5%，12個月通暢率為38.5%，24個月通暢率為23.1%。結論 經靜脈途徑腔內技術治療AVF失功，操作簡捷，并發癥少，療效肯定，可重復性強，適合作為一線治療方案以最大限度保留造瘺血管資源，提升患者的透析效果和生存質量。

動靜脈內瘺 腔內治療 療效 并發癥

自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）作為血液透析的首選永久性血管通路，是患者的生命線，AVF失功會直接影響血液透析效果和患者生活質量[1-2]。因此，如何處理AVF失功倍受臨床關注。傳統手術治療方法是將AVF靜脈遠心端結扎，近心端與近端動脈再次行直接吻合，這會導致患者喪失部分透析血管且需等待新AVF成熟才能使用，而無法找到合適部位重建AVF者，就不得不轉為長期導管透析。如今，介入條件下的球囊擴張、置管溶栓等血管腔內干預手段，為修復和維持AVF血管通路的通暢提供了一種微創的處理方法[3-4]。本文回顧經靜脈途徑腔內技術治療AVF失功患者的臨床資料，總結治療經驗，現報道如下。

l 對象和方法

1.1 對象 選取2014年10月至2017年2月在本院行經靜脈途徑腔內技術治療的AVF失功患者35例，男21例，女14例；年齡20～86歲，中位年齡64歲；血液透析治療病史2個月～19年，平均54.5個月；AVF在左前臂26例，右前臂9例；發現AVF失功時間3h～14d，平均3.8d。臨床表現為震顫減弱、穿刺困難、上肢水腫、流量不足或透析后止血時間延長等。增強CT及超聲評估AVF失功原因：動靜脈吻合口狹窄12例，頭靜脈段流出道狹窄21例，鎖骨下靜脈狹窄2例；其中合并血栓13例，有多處狹窄8例。

1.2 方法 本組患者均采用經上肢頭靜脈途徑腔內治療AVF失功，明確有靜脈血栓的患者術前經頭皮針穿刺血栓遠心端血管，尿激酶10萬U靜脈推注，1次/8h溶栓24h。采用逆行穿刺32例，順行穿刺2例，順行、逆行結合穿刺1例。穿刺成功后置入6F鞘，進鞘長度3～5cm，Roadmap下單彎導管配合0.035泥鰍導絲小心分段推進，超選入橈動脈吻合口和其他目標血管（圖1）。隨后造影證實AVF狹窄、閉塞起始部位、長度，是否多個節段，有無伴發血栓（圖2），有血栓者尿激酶術中10萬U接觸性溶栓。再依序引入4mm和6mm的長球囊行擴張成形（圖3），擴張時間30～60s，狹窄改善不滿意者可選切割球囊再次擴張。完全再通后予拔除鞘管壓迫止血，時間約10～15min，壓力以無血液外滲又能保持血流通暢為宜，或用5-0血管縫線直接縫合穿刺口。如流出道靜脈仍有血栓形成者，留置導管經微量泵靜脈推注尿激酶10萬U，1次/8h，24h后判斷瘺管處震顫明顯、血流雜音響亮再拔除導管及鞘管，血管縫線縫合穿刺口。溶栓患者監測凝血功能，1次/8h，纖維蛋白原（Fib）≤150mg/dl時尿激酶用量減半，Fib≤100mg/dl時停用。

1.3 AVF恢復功能標準 聽診AVF可聞及響亮雜音，觸診可觸及震顫，超聲檢查示AVF有連續的血流通過，手術后至少完成1次血液透析，血流量在200ml/min以上。

圖1 逆行選入吻合口橈動脈造影及體表標記

圖2 頭靜脈流出道造影及狹窄部位

圖3 吻合口附近狹窄成形

2 結果

2.1 治療結果 本組患者術后AVF恢復功能30例，術后1d恢復血液透析治療，AVF血流量在200 ml/min以上，成功率85.7%；5例患者AVF狹窄不能擴開或血栓未能清除，轉行AVF重建、切開取栓或植入永久性中心靜脈透析導管等措施；無圍術期死亡患者。

2.2 并發癥及處理 手術穿刺處紅腫滲液3例，前臂腫脹1例，予多磺酸粘多糖乳膏（商品名：喜療妥）軟膏涂擦、地奧司明片口服等治療3～7d后好轉；無術中血管破裂情況，因此無補救性支架植入患者。

2.3 隨訪 26例AVF恢復功能的患者獲得隨訪，平均隨訪時間12.7個月，術后6個月AVF通暢率為61.5%，12個月通暢率為38.5% ，24個月通暢率為23.1%；其中9例隨訪3～15個月后AVF再次失功，經歷第2次腔內技術治療AVF恢復功能；1例術后8個月AVF功能良好但死于腦干出血。

3 討論

流行病學調查顯示，我國慢性腎臟病的患病率高達10.8%，且每年新發尿毒癥患者約占我國總人口的0.01%，AVF是腎功能衰竭患者維持血液透析治療的重要血管通路[1]。建立手術造瘺血管通路優先選擇頭靜脈-橈動脈通路，其次是頭靜脈-肱動脈路通，然后是貴要靜脈-肱動脈以及人工血管[5]。導致AVF失功的原因主要是局部血管腔的狹窄，包括動脈端、吻合口以及靜脈端的狹窄，嚴重狹窄可進一步導致管腔閉塞，其中以吻合口周圍的狹窄最為常見，靜脈內膜增生是其主要病理基礎；急性或慢性血栓形成也是導致局部血管腔狹窄或閉塞的原因之一[6]。

AVF狹窄可分3型：Ⅰ型為吻合口或緊鄰吻合口的靜脈狹窄，約80%的AVF狹窄閉塞為此型狹窄引起；Ⅱ型為穿刺部位或兩個穿刺點之間發生的狹窄；Ⅲ型為狹窄發生在與腋靜脈連接的部位[7-8]。按此分型，本組患者Ⅰ型AVF狹窄25例，占71.4%；Ⅱ型8例，占22.9%；Ⅲ型2例，占5.7%。

既往治療透析內瘺AVF失功多采用開放手術、重建新AVF狹窄，或轉為長期導管透析，這會造成可用血管資源減少、患者生存質量下降。2006年以來美國腎臟病基金會-腎臟病質量預后指南（NKF-KDOQI）將腔內治療推薦為解決AVF血栓形成和成熟失敗、假性動脈瘤、靜脈高壓等血液透析通路并發癥的一線治療手段，具備最大限度保護血管資源、AVF開通后即時可用、創傷少、可反復進行等優點[9-10]。腔內治療可在超聲或DSA引導下進行，前者適合短段單發狹窄患者，后者因其能快捷、全面、精確顯示整個長度的血流情況以及能夠立即行介入治療等優點，目前是AVF成像的主要方法[11]。穿刺途徑可經肱動脈、股動脈，但因AVF狹窄的部位大多位于吻合口及引流靜脈側，上述途徑操控性不理想，肱動脈穿刺入路穿刺相關并發癥較多，且部分患者需要擴張靜脈側血管時還可能需要再次穿刺靜脈。而通過術前增強CT及超聲檢查精準評估狹窄和血栓部位，直接通過穿刺前臂或肘部靜脈，Roadmap下單彎導管配合0.035泥鰍導絲小心分段推進（逆行時可壓迫肱動脈近端同時造影），結合體外直視標記，超選入橈動脈吻合口和其他目標血管，置管后長球囊廣泛擴張吻合口及引流靜脈，可獲得良好效果。本組患者經靜脈途徑腔內技術治療后AVF失功復發的患者均為高齡、AVF重度狹窄和長段（≥2.0cm）的、多節段的病變，尤其是吻合口合并吻合口近段狹窄的病變，復發率高，復發間隔時間短，若血管條件允許，以近端AVF手術重建更為合適，因為對此類患者而言，手術修復具有更高的通暢率；若患者不具備重建AVF的條件，反復腔內技術治療或增生內膜切除效果不佳，則植入永久性中心靜脈透析導管在所難免[12]。

綜上所述，經靜脈途徑腔內技術治療AVF失功，操作簡捷，創傷小，并發癥少，療效肯定，可重復性強，適合作為一線治療方案以最大限度保留造瘺血管資源，提升患者的透析效果和生存質量。但本文為回顧性分析，樣本量較小，尚需要進一步大樣本前瞻性研究提供更好的循證醫學依據。

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（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1302

310007 杭州市中醫院血管外科（周黎明、莊旭升、張言濤、李曄），腎病科（胡日紅）

李曄，E-mail：862945466@qq.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）