甲胎蛋白陰性的原發(fā)性肝細(xì)胞癌CT特征分析

唐棟 王曉嫚 許茂盛

甲胎蛋白陰性的原發(fā)性肝細(xì)胞癌CT特征分析

唐棟 王曉嫚 許茂盛

目的分析甲胎蛋白（AFP）陰性原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）的CT表現(xiàn)，為CT診斷AFP陰性HCC提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。方法 選取經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HCC的患者80例，根據(jù)患者入院后血清AFP檢測(cè)結(jié)果，將AFP陰性表達(dá)（＜20μg/ml）者設(shè)為陰性組（32例），陽(yáng)性表達(dá)(≥20μg/ml)者設(shè)為陽(yáng)性組（48例）。兩組患者均空腹行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描。觀察并比較兩組患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果 陰性組患者多數(shù)病灶CT表現(xiàn)為體積偏小（長(zhǎng)徑＜3cm），單灶，邊緣及形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，呈橢圓形或邊緣輕度分葉狀改變，密度相對(duì)均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈癌栓。陽(yáng)性組患者CT平掃表現(xiàn)多為病灶體積偏大（長(zhǎng)徑＞3cm），多伴子灶出現(xiàn)，邊緣不規(guī)則，易發(fā)生壞死、出血，且易發(fā)生門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。兩組患者病灶長(zhǎng)徑＜3cm、單灶生長(zhǎng)、邊緣規(guī)則、壞死或出血、門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與陽(yáng)性組比較，陰性組患者增強(qiáng)CT動(dòng)脈期高度強(qiáng)化比例較低，輕度強(qiáng)化比例較高（P＜0.05）；靜脈期高度強(qiáng)化比例較高，輕度強(qiáng)化比例較低（P＜0.05）。結(jié)論 AFP陰性HCC的CT表現(xiàn)具有腫瘤體積相對(duì)偏小、多單發(fā)、形態(tài)相對(duì)規(guī)則、出血壞死少見(jiàn)、不易發(fā)生門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)掃描以動(dòng)脈血供相對(duì)偏少而靜脈血供優(yōu)勢(shì)等特征。

肝細(xì)胞癌 甲胎蛋白 X線計(jì)算機(jī)成像 陰性 診斷

作為診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）當(dāng)前仍具有重要的參考價(jià)值。AFP又稱(chēng)為胚胎性甲種胎兒球蛋白，出生后其基因鏈分解、快速消失[1]。成年后，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，這種胚胎時(shí)期分解的AFP基因鏈會(huì)重新接合，因此血清AFP可重新升高。然而，并非所有的HCC均可引起AFP的陽(yáng)性表達(dá)[2]。典型的AFP陽(yáng)性HCC的影像學(xué)表現(xiàn)已被臨床熟知，但約30%以上的HCC患者血清AFP表現(xiàn)為陰性或較低水平，臨床對(duì)這部分HCC的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)尚缺乏足夠認(rèn)識(shí)。基于此，本文以AFP陰性HCC患者為研究對(duì)象，分析其CT表現(xiàn)，以期為CT診斷AFP陰性HCC提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2016年10月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HCC的患者80例；剔除合并急性肝病、生殖細(xì)胞腫瘤等患者。根據(jù)患者入院后血清AFP檢測(cè)結(jié)果，將AFP陰性表達(dá)（＜20μg/ml）者設(shè)為陰性組，陽(yáng)性表達(dá)（≥20μg/ml）者設(shè)為陽(yáng)性組。陰性組患者32例，其中男20例，女12例；年齡39～81（61.4±11.2）歲；伴有乙肝者 21 例（65.6%），伴有丙肝者3例（9.4%），伴有戊肝者1例（3.1%），伴發(fā)肝硬化者10例（31.3%）。陽(yáng)性組患者48例，其中男29例，女 19 例；年齡 36～74（57.5±9.6）歲；伴有乙肝者 31 例（72.1%），丙肝 5例（11.3%），戊肝 2例（4.7%）；伴發(fā)肝硬化者29例（67.4%）。兩組患者性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者在排除碘對(duì)比劑禁忌證后，均空腹行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描（檢查前4h適量飲水補(bǔ)液）。CT檢查采用GE 64排螺旋CT機(jī)。掃描條件：120kV，250mA，層厚5mm。對(duì)比劑采用非離子型碘對(duì)比劑（250mg I/ml）100ml以2.5ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注射，行三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期25s，靜脈期70s，延遲期180s。

1.3 CT表現(xiàn)分析 由1位主任醫(yī)師及1位主治醫(yī)師在未知患者血清AFP情況及病理學(xué)檢查結(jié)果的前提下，對(duì)CT檢查顯示的病灶大小（以長(zhǎng)徑3cm為界）、數(shù)目（≥2枚病灶為多發(fā)）、形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、邊界（清楚或不清楚）、密度（均勻或不均勻、有無(wú)壞死及出血）、有無(wú)轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈癌栓等進(jìn)行分析，并將增強(qiáng)后的強(qiáng)化幅度設(shè)定為高度強(qiáng)化（＞40HU）、中度強(qiáng)化（20～40HU）、輕度強(qiáng)化（＜20HU），比較兩組患者CT表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS l1.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰性組與陽(yáng)性組患者CT表現(xiàn)比較 見(jiàn)圖1-2、表1。

圖1 陰性組患者典型CT表現(xiàn)[a、b均為增強(qiáng)CT圖像，可見(jiàn)肝內(nèi)單發(fā)腫塊，橢圓形，邊界清晰，內(nèi)密度尚均勻（箭頭所示）]

表1 陰性組與陽(yáng)性組患者CT表現(xiàn)比較[例（%）]

圖2 陽(yáng)性組患者典型CT表現(xiàn)[a：增強(qiáng)CT圖像，顯示腫塊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度壞死區(qū)（箭頭所示）；b：增強(qiáng)CT圖像，顯示門(mén)靜脈左支癌栓形成（箭頭所示），肝內(nèi)見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（箭頭所示）]

由圖1-2可見(jiàn)，陰性組患者多數(shù)病灶CT表現(xiàn)為體積偏小（長(zhǎng)徑＜3cm），單灶，邊緣及形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，呈橢圓形或邊緣輕度分葉狀改變，密度相對(duì)均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，較少發(fā)生門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。陽(yáng)性組患者CT表現(xiàn)多為病灶體積偏大（長(zhǎng)徑＞3cm），多伴子灶出現(xiàn)，邊緣不規(guī)則，易發(fā)生壞死、出血，且易發(fā)生門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。由表1可見(jiàn)，兩組患者病灶長(zhǎng)徑＜3cm、單灶生長(zhǎng)、邊緣規(guī)則、壞死或出血、門(mén)靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 陰性組與陽(yáng)性組患者CT增強(qiáng)特征比較 見(jiàn)圖3-4、表2。

由圖3-4、表2可見(jiàn)，與陽(yáng)性組比較，陰性組患者增強(qiáng)CT動(dòng)脈期高度強(qiáng)化比例較低，輕度強(qiáng)化比例較高（P＜0.05）；靜脈期高度強(qiáng)化比例較高，輕度強(qiáng)化比例較低（P＜0.05）。

圖3 陰性組患者典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)（a：動(dòng)脈期，腫塊輕-中度強(qiáng)化；b：靜脈期，腫塊高度強(qiáng)化）

表2 陰性組與陽(yáng)性組患者CT增強(qiáng)特征比較[例(%)]

3 討論

當(dāng)前，AFP仍為臨床診斷HCC及預(yù)后評(píng)估的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)[3]，據(jù)報(bào)道，大約有71%的HCC患者血清AFP會(huì)升高，仍有約30%的HCC患者血清AFP陰性表達(dá)，也正是由于HCC患者AFP升高的不確定性，導(dǎo)致臨床對(duì)于AFP陰性HCC的診斷較為困難[4-5]。

有研究發(fā)現(xiàn)，AFP陰性的HCC較陽(yáng)性者在臨床癥狀及體征等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6-7]。部分學(xué)者認(rèn)為AFP陽(yáng)性的HCC相對(duì)臨床癥狀較重、預(yù)后不佳[8]。目前臨床對(duì)于AFP陰性的HCC研究多集中在臨床表現(xiàn)及預(yù)后療效評(píng)估方面的探討[9]，對(duì)于AFP陰性HCC影像學(xué)的特征尚少有分析。因此本研究將AFP陰性及陽(yáng)性的HCC分別行CT平掃及增強(qiáng)掃描，尋求不同血清AFP指標(biāo)下HCC的CT表現(xiàn)特征，探討AFP陰性HCC的影像學(xué)特征，為臨床診斷及預(yù)后評(píng)估提供一定的影像學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，陰性組患者病灶體積偏小（多符合小肝癌定義范疇），這可能與AFP陰性HCC生長(zhǎng)緩慢、瘤體內(nèi)部消耗不大、腫瘤細(xì)胞活躍度不高有關(guān)，有學(xué)者報(bào)道AFP水平可反應(yīng)腫瘤大小[10-11]。陰性組患者多為單灶，邊緣及形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，而陽(yáng)性組病灶存在的特點(diǎn)以多中心分布為多（包括HCC伴子灶、彌漫性HCC）。研究發(fā)現(xiàn)，AFP能促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖[12]，因此，AFP陰性HCC生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，假包膜完整，腫瘤向周?chē)址干L(zhǎng)較輕。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，陰性組很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，而陽(yáng)性組易發(fā)生壞死、出血。分析原因：惡性腫瘤的細(xì)胞增殖較快時(shí)，細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)（主要來(lái)源于血供）不能滿(mǎn)足需要，進(jìn)而出現(xiàn)壞死，而腫瘤所需供養(yǎng)血管多為新生的發(fā)育不良的幼稚血管，易發(fā)生破裂出血，CT上多表現(xiàn)為癥灶內(nèi)密度不均。筆者認(rèn)為陽(yáng)性組中腫瘤壞死出血的比例高，與腫瘤細(xì)胞增殖較快有關(guān)。本研究中，陰性組患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或門(mén)脈癌栓者比較低于陽(yáng)性組。針對(duì)這一情況，有學(xué)者認(rèn)為門(mén)脈癌栓是影響HCC預(yù)后的危險(xiǎn)因素，HCC合并門(mén)脈癌栓者，術(shù)后生存率明顯低于無(wú)門(mén)脈癌栓者[13-16]。

圖4 陽(yáng)性組患者典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)（a：動(dòng)脈期，腫塊高度強(qiáng)化；b：靜脈期，腫塊相對(duì)輕度強(qiáng)化）

本研究增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性組強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)出經(jīng)典的“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈血供優(yōu)勢(shì)。與陽(yáng)性組比較，陰性組患者增強(qiáng)CT動(dòng)脈期高度強(qiáng)化比例較低，輕度強(qiáng)化比例較高；靜脈期高度強(qiáng)化比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輕度強(qiáng)化比例較低。可見(jiàn)陰性組中動(dòng)脈血供并未占據(jù)主體，腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血供并不豐富，而腫瘤內(nèi)靜脈血供占據(jù)一定優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為CT增強(qiáng)的強(qiáng)化方式與腫瘤的分化程度有關(guān)[17-20]，低級(jí)別HCC多表現(xiàn)為“速升緩降”的強(qiáng)化方式。本研究陰性組患者增強(qiáng)后靜脈期強(qiáng)化減退不明顯，分析原因可能由于腫瘤內(nèi)除部分動(dòng)脈血供，仍然維系著部分門(mén)靜脈供血，亦或存在部分正常的肝細(xì)胞，因此瘤體強(qiáng)化緩慢減退；而陽(yáng)性組HCC病灶內(nèi)部所需的血供主要為動(dòng)脈，因此表現(xiàn)為早期增強(qiáng)、快速減退的強(qiáng)化特征。陰性組患者CT增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與低級(jí)別HCC表現(xiàn)相類(lèi)似，這提示AFP陰性HCC分化相對(duì)較好。

綜上所述，相較于AFP陽(yáng)性HCC，AFP陰性HCC的CT表現(xiàn)具有腫瘤體積相對(duì)偏小、腫瘤多單發(fā)、形態(tài)相對(duì)規(guī)則、出血壞死少見(jiàn)、不易發(fā)生門(mén)脈癌栓或轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)掃描以動(dòng)脈血供相對(duì)偏少而靜脈血供優(yōu)勢(shì)等特征。

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CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma

TANG Dong，WANG Xiaoman，XU Maosheng.Department of Radiology,Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015,China

ObjectiveTo analyze the CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma(HCC).Methods Eighty patients with HCC confirmed by pathology admitted from October 2014 to October 2016 were enrolled in the study,including 32 cases with AFP＜20μg/ml(AFP-negative group)and 48 cases with AFP≥20μg/ml(AFP-positive group).The plain and contrast CT scan of upper abdomen were performed and the CT imaging findings were observed and compared between two groups. Results The CT findings of most lesions in AFP-negative group showed a solitary oval or mild lobulated mass of major axis＜3cm,with relatively regular margin and usually homogeneous density,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were less likely to occur.On the contrary,lesions in AFP-positive group presented with irregular margin and large volume,mostly accompanying sub-lesions,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were likely to occur.There were significant differences in the major axis of lesion,solitary,regular margin,hemorrhage or necrosis and metastasis and portal vein tumor thrombus between two groups (P＜0.05).Compared with AFP-positive group,the ratio of intense enhancement on arterial phase of contrast scan was low,and the mild enhancement rate was high(P＜0.05),while the ratio of intense enhancement on venous phase was high,and the mild enhancement rate was low(P＜0.05). Conclusion Compared to AFP-positive HCC,the CT imaging manifestations in AFP-negative patients are characteristic on plain scan,and demonstrate less arterial blood supply and abundant blood supply on venous phase of contrast enhancement.

Hepatocellular carcinoma Alpha fetalprotein X-ray computed tomography Negative Diagnosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-440

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016A20）；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2016ZYC-A40）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院放射科（唐棟），超聲科（王曉嫚）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（許茂盛）

許茂盛，E-mail:1243454330@qq.com

2017-03-03）

（本文編輯：李媚）