以診療指南為基礎的病案教學在臨床見習教學中的應用

王錦鴻，陳俊琦

(南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510630)

●臨床教學

以診療指南為基礎的病案教學在臨床見習教學中的應用

王錦鴻，陳俊琦*

(南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510630)

目的：觀察以診療指南為基礎的病案教學的效果。方法：將120名見習生隨機分為實驗組和對照組。實驗組將疾病診療指南與病案教學相結合，通過甄選病例、預設問題、解析指南等手段完成見習教學，對照組按傳統方式帶教。效果以出科考試成績和教學滿意度調查問卷進行評價。結果：實驗組學生的出科考試成績和滿意度調查問卷總得分均高于對照組學生(P均<0.05)。結論：以臨床診療為基礎的病案臨床見習教學，整體提高臨床實踐教學的效果。

臨床醫學；醫學教學；診療指南；見習生

醫學是一門理論學習與臨床實踐高度結合的科學，臨床見習是課堂基礎理論與臨床實踐相結合的第一道橋梁。然而，實際教學中存在見習時間短，帶教教師專業特色不同，接觸患者的數量及病種有限等等不足。如何提高見習質量，亟需醫學教育工作者解決。 有報道認為，病案教學法(Case Based Teaching，CBT)能幫助學生在有限時間內接觸到更多真實病例，在一定程度彌補上述不足[1-3]，而且可以增強學生學習積極性、提高臨床思維等作用[4]。但 CBT 實施時存在教師偏重個體經驗、疏于循證醫學思維指導的傾向。雖然臨床上強調個體化治療，但對于見習生而言，尚不具備把握個體化治療的能力。醫學生普遍反映，雖已經初步掌握部分疾病的診治原則，但在參與臨床診療過程中希望能有一個權威的“臨床向導”加以遵循。

結合臨床實際，以大規模、多中心、前瞻性臨床研究結果為核心基礎制定的相關疾病臨床診療指南已經成為臨床工作中的指導性文件，因此學習臨床診療指南，可以與CBT互補，實現原則性和靈活性、解決實際臨床問題的能力和培養臨床思維相結合，利于形成規范的醫療行為[5]。在近年的臨床帶教過程中，教學小組開展以診療指南為基礎的CBT教學，獲得良好效果，現報道如下。

一、對象與方法

1．研究對象。 選取在南方醫科大學第三附屬醫院見習的2011-2012級南方醫科大學五年制臨床專業本科生120人，隨機分為實驗組和對照組，每組60人。兩組學生在年齡、性別分布及第八版《內科學》的平均成績均無統計學差異(P>0.05)。

2．研究方法。 對照組采用傳統的教學方法，實驗組采用以診療指南為基礎的病案教學。教學法均選取了支氣管哮喘這個疾病進行教學。對實驗組見習生和老師的臨床教學要求如下：(1)合理選擇指南，甄選典型病案。 內科學疾病種類繁多，學生很難在30天左右的內科見習期內接觸到符合教學要求的全部病例，故在選擇指南時要覆蓋常見病和多發病。教學小組根據“由淺入深、先常見后少見”的教學原則選擇病例，結合臨床指南制作教學案例重要的指導性文件。 在臨床工作中重點收集指南相關病案，保證病例來源于真實臨床工作，同時入選案例需具有以下特點：①具有代表性。資料齊全，突出所選疾病的特征。②具有啟發性。存在“疑點”，能夠從中挖掘問題，啟發學生通過鑒別診斷、治療措施的選擇等多方面討論，得到釋疑。③具有實用性。病案設計重在掌握臨床基本知識，切忌過于復雜。(2)圍繞病案設問，深入解析指南。 教學小組采取預先設問的方法，針對臨床病例特色，由教師分析后預設問題，將病案提前3天發放，要求學生預習及討論，授課時由老師匯報病案后，讓學生圍繞問題展開討論。最后由教師按照相關疾病指南，引領學生從中找尋答案，明晰所選病案所代表的疾病相關診療知識。以支氣管哮喘為例，以《全球哮喘防治創議》(簡稱 GINA)為學習指南，討論一位以“反復發作性呼吸困難”為主訴的病例，擬臨床診斷為“支氣管哮喘”，支持此診斷該做什么檢查，檢查結果如何解讀和評估，明確診斷后如何治療、選何種藥物、什么劑量、治療療程、隨訪、評估療效等問題。每個問題涉及 GINA 指南中的相應部分，從回答問題引出該部分內容進行講解，以及這些結論的來源，重要的臨床試驗、結論的證據等級，以及現在還有什么問題尚未解決等。 隨著問題的逐個推進，學生在循序漸進了解指南的全貌，同時認識到循證醫學理念的價值和意義，為今后從事科研工作做鋪墊。 在預設問題時應注意：①問題要突出病案特點，具有所選疾病典型發病過程，可以完整展示推理演繹的過程。②問題要難度適宜，具有趣味性、思考性、挑戰性，可以激發見習生的思維和學習動機[6]。(3)設立評估體系，提高教學質量。 在每次見習授課之前，教師根據所選授課病例知識點及指南中的重點設計問卷，主要采用選擇題的形式，分別在授課前、后讓學生回答，評分考核學生掌握程度并評估教學效果。內科實習結束后，針對該教學方法發放和回收教學滿意度調查問卷。教學小組根據問卷的反饋意見，不斷調整授課內容、形式，以提高病例的典型性、增進學生對病例分析的趣味性及邏輯性。

3．評價方法。 所有學生在見習結束前進行理論考試，題型為選擇題，滿分為100 分；并完成教學滿意度調查問卷，其中的內容為：是否嚴謹認真，解說耐心細致；是否注意重新組織教材內容，重點明確；是否注重總結傳授規律，培養循證醫學思維；是否將教學內容聯系實際，注意新舊知識聯系；是否在臨床帶教上善于調節氣氛，吸引注意力；是否能恰當引入問題，對所學知識進行思考；是否授課思路清晰，有效利用見習時間；見習生是否對教學內容能較好的理解，知道了重點所在，把握了基本規律；是否激發了學習興趣，提高學習能力；見習生是否感覺到師生關系平等、和諧、融洽等十個方面進行調查問卷。學生如果選“非常滿意”為5分，“比較滿意”為4分，“滿意”為3分，“一般”為2分，“不滿意”為1分，調查表最高分為50，最低分為10。所有學生填寫不記名問卷調查表；對該問卷調查結果進行統計。

4．統計學方法。 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結 果

實驗組學生的出科考試成績和滿意度調查問卷總得分均高于對照組學生，兩組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)(見附表)。

附表 兩種方法教學效果的比較

三、討 論

經過臨床內科見習授課，教學小組成員普遍認為“教”與“學”雙方均獲益頗多，而且以臨床診治指南為基礎的臨床見習教學方式中，體現了PBL教學理念，為最終PBL教學形式的實施做了初步的嘗試，總結了經驗，現歸結如下。

1．培養學生醫學思維，規范醫療行為。 帶教老師精心設計的病案，通過這樣抽絲剝繭般將一個真實病例從就診、診斷、治療到療效評估全程展示給學生，層層遞進，給學生講一個真實的“故事”，在學習疾病的診療中，形成良好的醫學思維；更新了教科書滯后內容[7]，在合理遵循以大規模、多中心、前瞻性臨床研究結果為核心基礎制定的疾病診治指南讓學生是規范醫療行為、保證醫療質量的重要方法，也是每位醫生需要學習和掌握的基本內容。96%的學生認為該教學方法有助于臨床實習工作，為今后規范醫療行為、成長為合格的醫師打下基礎。學生臨床實習期間通過對指南的解析可以獲得相關問題的主流觀點與前沿進展，有助于提高學習效率。

2．提高教師綜合素質。 順利完成一次以診治指南為基礎的臨床見習，在典型病案的甄選上、設計討論問題、引導見習學生分析病案上均要求帶教老師具有扎實的理論知識和豐富的臨床實踐經驗，在組織討論時具有組織、管控能力，具有應對突發變故的能力，較強的語言表達能力，和良好的臨床思維。因此，教師在準備教案，選擇病案、掌握診療指南、預設問題的同時，需要不斷鞏固自身的專業知識，鍛煉臨床思維，進而在掌控病案討論方向、應對突發分歧等能力上不斷提高，最終能夠在課堂上引導學生學習興趣，開始熱烈的討論，同時激發教學熱情，提高自身教學水平。

綜上所述，采用以臨床診療指南為基礎的病案進行臨床見習教學，既讓學生形成良好的醫學思維、養成規范化診治的醫療行為習慣，又讓教師完成了自身素質提高，是值得推廣。病案和問題的甄選和設置，教師對專業發展方向的熟悉、對討論誘導與總結，是成功實施教學的重要因素。

[1]蔣贊利，張曉峰，湯文浩，等.研討式教學方法結合病例教學方法在外科學教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2012，32(2)：219-222.

[2]周小強，趙小玲，黃聯繼，等.典型病例教學在普通專科內科教學的應用[J].中國實用醫藥，2012，7(24)：260-262.

[3]李 青，樊 俊，許會舒，等.病例教學法在臨床營養學教學中的應用[J].基礎醫學教育，2012，14(4)：299-301.

[4]路 箏，劉 巖，徐茂錦，等.以診治指南為基礎的案例教學法在消化內科實習中的探索與實踐[J].西北醫學教育，2012，20(2)：423-425.

[5]馮學斌，吳福玲，賈秀紅，等.以標準化病例討論為導向改革兒科學理論教學與實踐[J].中國高等醫學教育，2006(7)：9-11，13.

[6]李玉蘋，陳成水，薛必成.留學生呼吸內科臨床見習模式探討[J].醫學教育探索，2010，9(3)：357-359.

[7]溫俊平，陳 剛，侯建明，等.以循證醫學和臨床指南為基礎的內分泌學臨床實習教學模式探討[J].福建醫藥雜志，2010，32(6)：155-156.

*通訊作者

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0104-02

2016-09

王錦鴻，女，博士，博士后，副教授，副主任醫師，研究方向：呼吸系統疾病免疫致病機制及治療。

廣東省教育廳“廣東省本科高校臨床教學基地教學改革研究項目”：PDCA循環參與管理的臨床專業實踐教學研究(課題編號:2015JDB092)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.053