從外感熱病評價大內科思維對醫學生臨床實習的價值

侯 杰，劉芳芳，蘇立成，賴貴龍，周歲鋒

(廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院，廣東 中山 528400)

●臨床教學

從外感熱病評價大內科思維對醫學生臨床實習的價值

侯 杰，劉芳芳，蘇立成，賴貴龍，周歲鋒

(廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院，廣東 中山 528400)

目的:從外感熱病評價大內科思維對醫學生臨床實習的價值。方法:以主觀、客觀“二面三方”進行定量考查學生的臨床實習能力。結果:入科時試卷平均分42，出科時平均分74，存在非常顯著性差異(P<0.01)。入科時學生和老師的主觀評分均低于60(P>0.05)。出科時學生評分71.58，老師79.97，前后對比均存在非常顯著性差異(P<0.01)。出科時兩者評分一致性存在顯著差異(P<0.05)。結論:著重培養大內科思維的實習是非常有成效的。強化大內科思維是對當下專科教學為主的教學模式的有益探索。

外感熱病；內科思維；臨床實習；價值

大內科(普通內科)思維是一切臨床實習的基礎，這是不爭的事實[1-2]。通過大內科思維的培養與強化，有助于將多專科的知識進行橫向聯系、綜合分析，是醫學生臨床思維培訓和實踐的很好平臺和必經階段。

本研究取外感熱病作為標的病種，以主觀、客觀“二面三方”進行定量考查學生的綜合臨床能力，評價大內科思維對醫學生臨床實習的價值。現總結如下。

一、資料與方法

1.一般資料。

按實習計劃要求，隨機納入安排在綜合二區臨床實習的2015年應屆臨床實習生7批次36名，4-6人/批，回收資料完整者共33例為最終被研究者，其中，廣州中醫藥大學13名，廣西中醫藥大學11名，福建中醫藥大學2名，湖北中醫藥大學1名，湖南中醫藥大學1名，南方醫科大學3名，廣東醫學院2名。

2.研究方法。

在綜合二區實習為期1個月左右，期間除協助主管醫生管床、參加值班外，還要求每日獨立晨交班(要求背誦病史)，參加病歷專題討論4次，手書大病歷1份，參加科內講座(PPT形式)。講座內容包括：FUO的診斷思路和治療原則，SIRS的相關認識；祖國醫學對外感熱病的認識；肺熱病的分析思路，認識感染性心內膜炎；發熱性皮疹疾病的診斷思路等。

針對綜合臨床思維能力方面，入科時給予主觀及客觀評價。客觀評價以閉卷考試形式，選取外感熱病相關內容(包括各種發熱、感染、水電解質酸堿平衡、抗菌素等基礎知識，重點在廣度和基礎綜合及部分中醫熱病知識)，由中醫院科教科監督老師及綜合二區帶教負責人組成考核小組共同出題，分為入科和出科共二套測試卷。主觀評價則選取新入院的發熱患者進行現場考核，重點是診斷及鑒別診斷思路，臨床處理應對策略分析等，以其回答內容進行當場主觀評分，考核小組負責現場考核，同時記錄測評學生的自我主觀評價得分。實習期滿后再次進行主觀及客觀評價，方式同前。對入出科二次測評分以及入出科老師與學生的主觀評分一致性進行統計學分析，以評價在本科實習前后是否存在差異。

3.統計學方法。

采用SPSS 22統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，配對資料采用t檢驗，樣本均數采用u檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

參加全程培訓，并進行全面考核、回收資料完整者共33例為最終被研究者。

入科時實習生的試卷得分普遍較低，最高為70，最低為11.7，平均分僅42分。經過在本科強化實習后，出科時的試卷平均分為74分，最高為91，最低為48。前后對比存在非常顯著性差異(P<0.01)。

入科時學生和老師的評分均低于60分，二者間差異無統計學意義(P>0.05)。出科時學生和老師的評分均有明顯提高，其中學生評分為71.58，老師為79.97分，前后對比均存在非常顯著性差異(P<0.01)。而出科時學生和老師的評分一致性方面則存在顯著性差異(P<0.05)(見附表)。

附表 臨床實習生在綜合二區(普通內科)?實習前后的成績對比

注：入科時au=1.05,P>0.05;出科時bu=3.72,P<0.01

三、討 論

本科臨床醫學專業教育的目標是“培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生”。但現今大醫院大多取消了普通內科建制，分科及專業分工太細，醫學生進行臨床實習時，只能接受以專科教學為主的教學模式。過早地進行專業訓練，忽略了大內科、大外科的基礎培養，實習質量往往令人不滿意：基礎不牢、知識碎片化、缺乏正確臨床思維，不能應對基本的臨床需求等等，非常不利于其未來的醫學生涯。

我院綜合二區是以普通內科為特色的住院單元。外感熱病是本科的品牌。外感熱病是以發熱為共性的一類疾病，范圍廣泛，是普通內科極具代表性病種，對培養臨床思維具有很好價值。

本研究旨在取外感熱病作為標的病種，以主觀、客觀“二面三方”定量考查學生的綜合臨床能力。本研究結果顯示：實習生在入科時試卷得分普遍較低，最高為70，最低為11.7，差距極大，平均僅42分。入科時學生個人和老師的主觀評價評分均低于60分，二者評分一致性方面無差異。顯示實習生雖然經過了進入綜合二區之前的多個專科實習，但在內科基礎知識與熱病相關知識掌握方面，普遍較為薄弱，前期實習的效果不確切。

實習生入科時存在的共性問題包括：(1)西醫基礎較差，基本概念不清:如休克，發熱等。常見病診斷和處理原則不掌握：如社區獲得性肺炎、補液的基本原則。常用檢驗指標的正常值不掌握：如血鈉、鉀、血氣分析值。對基本的藥物缺乏掌握：如已進行了多專科實習仍不知道常用退熱藥、抗菌素分類、糖皮質激素的基本效應與常用藥名，甚至連血管活性藥物和過敏性休克搶救用藥一無所知。匯報病史及分析病情時缺乏條理性，如不能按照癥狀、體征、檢驗、影像檢查、治療等順序來描述病情。對病情涉及的相關理論常答非所問或毫無知曉。如××病需用何藥，如何開醫囑(用量、途徑、頻次等)等。(2)中醫方面，要求列出《傷寒論》有關發熱的經方3個，本簡單的問題卻反映出多數學生不熟悉《傷寒論》，當然，能寫出《銀翹散》《桑菊飲》已是相當不錯了。

經過綜合二區為期1月的強化實習，基礎知識儲備和臨床思緒分析能力得到了不同程度的提高。如：(1)晨間交班時較流暢，條理分明，重點突出。床邊查房時匯報病史及分析病情時具備了一定的分析能力。科內講座中的內容較全面地普及和提升了實習生對發熱性疾病的認識和臨床診斷思維，如試卷中病例分析涉及的感染性心內膜炎、肺炎、SLE、壞死性淋巴結炎等，以及抗菌素合理使用、常用檢驗指標意義、常用診療技術如骨髓穿刺術、規范血培養等。(2)所管過的病種相關的知識，包括診斷標準和處理原則、常用藥物及使用方法均能較熟練掌握。(3)較新的理念有所認識：如感染、SIRS、sepsis、MODS、嚴重感染與感染性休克早期目標指導性治療，PCT等。學會了在實際分析中如何運用PCT、CRP、血乳酸等指標。

出科時試卷得分及學生和老師的主觀評分均有明顯提高。試卷中的病例分析等題項均說明綜合二區著重培養大內科思維方面的實習是非常有成效的。有趣的是在出科時學生個人和老師的評分一致性方面存在顯著性差異，可能顯示老師更樂見于學生能力的提高。值得重視的是，盡管實習生各方面能力均有提高，但出科時試卷分仍僅有74.85，且學生間差異較大，顯示實習生在學習的積極性以及掌握正確的實習方法上仍存在諸多問題。

針對實習生存在的問題，建議：(1)進行臨床實習前，學校應針對性組織系統性復習，強調以教科書為根本，按系統進行強化復習。上世紀80年代以多選題為復習和考試形成的模式能有力地促進學生重點又不失細節地吃透書本，把握所學要點，為下臨床打下堅實的理論基礎，應該是該階段(進行臨床前數月)最好的學習方式。在當下同樣具有推廣價值。(2)對學生如何進行有效實習，掌握必要的實習技巧進行方法論的輔導。(3)雖然醫學有中西之分，但不容置疑，不論是中醫院或西醫院，西醫仍是臨床實踐的主流，因此，中醫藥大學的實習生應加強西醫知識的學習。只有補齊了西醫的短板，所學的中醫知識才能成為其優勢。(4)學生間所體現出的巨大差異顯示當下實習生學習的積極性以及掌握正確的實習方法上仍存在諸多問題，解決的方法除了老師改進教學質量外，可能更在于學生自身修養的提高，如理想信念和醫學職業道德等。

總之，經過1月的大內科思維的培養，實習生的相應能力得到明顯提高。本研究顯示：強化大內科思維是對當下專科教學為主的教學模式的有益探索，對提升臨床實習生實習質量和樹立正確臨床思維具有重要的作用。

[1]方 圻.我國需要更多的普通內科醫師[J].中華內科雜志，2003，42：674.

[2]沈 悌.在專科化潮流中建設發展大內科[J].協和醫學雜志，2010,1(2):119.

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0102-02

2016-05

侯 杰，男，學士，教授，研究方向：重癥醫學。

2014年廣東省臨床教學基地教學改革研究項目(編號：2014JDB078)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.052