特色護理在膝骨性關節炎患者中的應用

張秦娥　　賴震

[摘要] 目的 探討特色護理方法在膝骨關節炎患者中的應用效果。 方法 將84例膝骨關節炎患者分為觀察組和對照組各42例，兩組在藥物治療基礎上，觀察組予特色護理，對照組予一般護理，觀察兩組干預前和出院后1個月的療效、疼痛評分及生活質量。 結果 試驗結束后共獲得合格病例79例，其中觀察組40例，對照組39例。出院1個月后隨訪，兩組的中醫證候療效比較，差異具有統計學意義（P<0.05），且觀察組療效優于對照組；觀察組的VAS評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組SF-36量表總分較治療前均有顯著升高（P<0.05），組內比較，對照組的生理功能、生理職能、軀體疼痛三項較治療前改善明顯（P<0.05）；觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康較治療前改善明顯（P<0.05）。組間比較，觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康評分較對照組改善更為明顯（P<0.05）。 結論 在一般護理的基礎上，實施以辨證施護為核心，心理護理相結合的特色護理方法能提高膝骨關節炎患者療效，改善疼痛及提高生活質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 特色護理；膝骨關節炎；應用；辨證施護；心理護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0155-04

Application of characteristic nursing on patients with knee osteoarthritis

ZHANG Qin'e LAI Zhen

Department of Orthopaedics， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of characteristic nursing on patients with Knee osteoarthritis. Methods 84 cases of patients with KOA who were selected were randomly divided into observation group and control group（n=42）. On the basis of medication， the control group and observation group respectively received conventional care and characteristic nursing. Efficacy， pain score and quality of life were observed before intervention and 1month after discharge. Results At the end of the trial， a total of 79 eligible patients were enrolled， including the observation group（n=40） and the control group（n=39）. 1 month after discharge， the two groups were of statistical difference in TCM syndrome curative effect （P<0.05）， and TCM syndrome curative effect of observation group was superior to that in control group； The VAS score in observation group was significantly lower than that in control group（P<0.05）； The SF-36 scale score of two groups of patients were higher than that before intervention significantly（P<0.05）. Scores of physiological function， physiological role and bodily pain in control group had significantly improved（P<0.05）， and scores in physiological function， physiological role， emotional function， vitality， bodily pain and mental health of observation group had significantly improved（P<0.05）. Scores in physiological function， physiological role， emotional function， vitality， bodily pain and mental health of observation group improved significantly compared with that of control group（P<0.05）. Conclusion Based on the conventional care， characteristic nursing in our department， which takes dialectical nursing as core and combines with mental nursing， could improve efficacy in patients with KOA， release pain and improve the quality of life.endprint

[Key words] Characteristic nursing； Knee osteoarthritis； Application； Dialectical nursing； Mental nursing

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性關節炎、增生性關節炎、骨刺等，屬祖國醫學“痹證”范疇[1]，臨床上以50歲以上老年患者最為多見，主要表現為膝部疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，嚴重影響了人們的日常生活。全球約有1.9億KOA患者，且人數不斷增加，發病率隨年齡遞增，統計表明其發病率小于40歲為5%，60～75歲高于50%，大于75歲高達80%[2]。1999年世界衛生組織將骨性關節炎與心血管疾病及癌癥列為危害人類健康的三大殺手，將2000～2010年定為“骨與關節十年”[3]。因此，在規范藥物治療的同時，日常的護理在疾病治療過程中至關重要，我科常年從事KOA的治療和護理工作，逐漸形成一套以一般護理為基礎，辨證施護為核心，心理護理相結合的特色護理方法，在臨床中取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合標準的84例受試者均來自2015年5月～2017年1月的我院骨科住院患者，采用電腦生成的隨機數字表分為觀察組和對照組各42例，試驗結束后，觀察組脫落1例、剔除1例，合格病例40例；對照組脫落2例、剔除1例，合格病例39例。觀察組中男18例，女22例；年齡52～78歲，平均（64.3±12.2）歲；病程2～15個月，平均（6.3±2.4）個月；平均住院日（21.3±9.2）d。對照組中男21例，女18例；年齡50～79歲，平均（65.4±13.6）歲；病程3～14個月，平均（6.4±2.3）個月，平均住院日（22.4±10.5）d。兩組患者在年齡、性別構成、病程及平均住院日等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組在專科醫師對癥處理的基礎上進行不同方法的護理，觀察組采用我科特色護理，而對照組僅采用一般護理。

1.3 特色護理

1.3.1 以一般護理為基礎 每日查房仔細觀察患者體溫、二便、患肢關節是否腫脹等情況，如有異常及時匯報。保持病房內溫度、濕度適宜，一般病室溫度控制在15℃～20℃，濕度則保持在40%～50%為宜；病房內經常通風，保持空氣新鮮，必要時可使用空氣凈化器對病房內空氣消毒，此外，還需要每日更換病員服和床單被套，且積極執行各項消毒措施，例如護理人員每次對不同患者進行護理前均需要認真洗手，每日規定固定時段為親友探視時間，為患者營造一個干凈舒適的氛圍。對于長期臥床患者要每日多次拍打其背部幫助排痰，觀察其痰液質地有無異常，預防墜積性肺炎[4]。此外，部分老年KOA患者合并有其他系統的疾病，在住院期間還需要服用其他疾病的藥物，因此要注意告知患者正確的服藥方式和時間。除了口服藥物以外，仍需指導患者正確使用外用熏洗或貼敷藥物，例如指導患者使用骨傷科的一些以活血消腫為功效的熏洗藥方，告知患者水溫需以皮膚不感疼痛為度，每日熏洗時間控制在30 min以內，不宜過久，熏洗結束后，待皮膚干時立即使用貼敷藥物使藥效最佳。

1.3.2 以辨證施護為核心 中醫認為，KOA常與外傷瘀血留著、外受風寒濕邪有關，肝腎虧虛、筋骨失養是其本[5]。

1.3.2.1 瘀血留著型 以往有膝部跌傷、扭傷史，絡脈破損，血離脈道，溢于肌筋關節之間，久留不散，停積留著為瘀，是日后形成骨性關節炎病理因素之一[6]。此型患者在護理上要尤為重視情志的調護，情志舒暢則肝氣條達，進而氣行通暢，使淤血得以消散。每日護理查房時要多注意患者情志的變化，如有情緒波動要及時予以疏導。同時以軟墊墊高患肢，促進靜脈血流通暢，加速瘀血消散。囑患者溫服活血化瘀的湯藥，以熱力助藥力直達病所。此外，還要每日指導和幫助患者進行患肢關節的主動和被動活動，促進微循環，幫助關節積液吸收，恢復功能。飲食當以活血行氣或補氣為主，可食用黃芪當歸燉雞湯以及紅花桃仁煲粥等，建議多食蔬菜、瓜果，忌食肥厚之品，防止滋膩礙氣。

1.3.2.2 風寒濕痹型 風寒濕邪乘虛侵淫，瘀血、風寒互為影響，三氣凝聚筋肌關節不散，經脈閉阻，氣血凝澀，以致關節屈伸不利，不耐久行久立，為腫為痛[7]。護理上尤為注重溫度和濕度的調節，建議膝關節保暖，洗澡時間不宜過長，避免感受寒涼，可長期佩戴面料舒適的護膝[8]。每日護理查房時注意患肢關節皮膚溫度，每日予TDP神燈照射20 min左右防寒[9]，照燈期間病室注意關窗關門，且應嚴格控制時間。服用散寒除濕，通絡止痛中藥口服，湯藥宜熱服。同時指導患者在病床上做被動運動，如股四頭肌收縮等[10]。飲食當忌生冷之品，不宜食過多瓜果，平時需多飲熱水，冬季可考慮進補如當歸生姜羊肉湯等藥膳，多食羊肉、狗肉等溫補之品，飲食均需趁熱食用。

1.3.2.3 肝腎不足型 肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨懈惰，人到中老年，肝腎虛衰，尤其60歲以后，關節軟骨面變性愈發明顯，使軟骨承受能力下降，強度減弱，損裂，關節面毛糙，以致出現屈伸不利，步履疼痛，甚至關節腫脹變形等骨痹癥候[11]。護理上需尤為注重患者的營養狀況和身體情況，囑咐多臥床休息，避免體力勞動，忌過度勞累。另取“治痿獨取陽明”之意，每日予溫灸盒艾灸神闕穴，每隔1～2日予足陽明胃經下肢循行部位和督脈循行部位刮痧，疏通經絡，補虛強壯，增強體質[12]。患者宜溫服補肝腎強筋骨的湯藥。指導患者適當進行功能鍛煉，不可強度過大。飲食方面需多吃營養豐富且易消化吸收的食物，平常可用枸杞子、黃芪等泡茶飲用，同時需兼顧其他系統疾病的飲食需求，如對合并有心血管系統疾病的老年患者應在補充足夠營養時避免高脂高鹽飲食等。

1.3.3 心理護理相結合 KOA是一種長期疼痛且無法逆轉的退行性疾病，患者需要足夠的心理準備才能夠克服與疾病斗爭過程中的困難[13]。同時，有效的心理方面的溝通對于提高藥物療效和增強對醫護人員的信任尤為重要。大部分患者長期處于患肢疼痛僵硬，嚴重影響生活的狀態，情緒往往焦慮緊張，甚至憤怒和抑郁，這些情緒既來源于對治療效果的擔憂和懷疑，也來源于對能否最終戰勝病魔的信心缺失。因此，護理人員應率先做好患者治療前的心理疏導工作，充分講解KOA的相關知識，解除其思想包袱，多次告知患者應知的注意事項和預防措施。注意語言要溫和誠懇，多用“請”“您”等禮貌用語，既要讓患者充分知曉，也要避免讓患者產生擔憂情緒，肢體動作要充分展現我科護士的精神面貌和對護理該疾病的熟練程度。我們推薦護士在與患者交流時要將雙手相互持握并置于身前，打消患者心中疑慮。此外，語言和動作要表示出對患者的真誠關心和充分尊重，同時運用各種交流的技巧，懂得人情世故且要察言觀色，必要時換位思考，及時發現患者心理的細微變化，傾聽患者心中所想，幫助患者分析心理感受，從而解決其心理困擾，通過傾聽了解患者的性格特點和家庭背景，針對其自身特色運用適合的方式進行交流和疏導，這樣能夠事半功倍，更有效的取得患者的信任。另外，護理人員應為患者介紹成功緩解KOA癥狀的典型病例，現身說法，從而使患者積極治療的信念更為堅定。在心理疏導中，家屬也是極為重要的一個環節，尤其在患者出院后，家屬對其正確的引導和鼓勵是患者在家庭護理中獲得勇氣和信心的必要條件，因此，護理人員需事先做好患者家屬的思想工作，指導家屬如何護理和照料患者的日常生活，以家人和朋友的關愛讓患者充滿對未來美好生活的渴望，從而積極配合治療。endprint

1.3.4 出院指導 出院時，護理人員悉心囑咐患者按醫囑服藥，不能擅自停藥、減藥，對于年齡較大、溝通存在問題的患者，要確保其家屬知曉藥物的服用方法。仍需強調讓患者保持積極樂觀的心態，注意和改善飲食習慣，在工作和生活方面要勞逸結合，避免過度勞累，其次應該進行適度的體育運動，以增強體質。

1.4 納入標準

（1）符合膝骨關節炎診斷標準[14]；（2）年齡50～80歲；（3）選擇保守治療患者；（4）患者如果已經接受其他手術治療，經過7 d的洗脫期；（5）簽署知情同意書。

1.5 排除標準

（1）膝骨關節炎伴有急性滑膜炎者；（2）膝部骨關節結核、腫瘤、風濕性關節炎、類風濕性關節炎者；（3）并發癥影響到關節炎者，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創傷等；（4）近2個月內接受過全身或者關節腔內的激素治療，3個月內對膝關節進行過腔內注射或關節鏡檢查者；（5）傷處皮膚破損者，或其他疾病影響到損傷局部用藥，如皮膚病等；（6）過敏體質者；（7）同時參加其他藥物臨床試驗的患者；試驗過程中無法保證及時反饋效果的或中途終止試驗者。

1.6 評價標準

1.6.1 療效評價 參照《中醫病證診斷療效標準》制定[15]，按照等級變量觀察方法，制定半定量計分標準。疼痛情況：無疼痛（0分）；輕度（1～3分）：疼痛間斷發作，基本不影響日常生活；中度（4～6分）：經常疼痛，呈陣發性，輕度影響日常生活；重度（7～9分）：持續疼痛，嚴重影響日常生活。關節活動情況：無活動受限（0分）；輕度（1分）：輕度受限，能從事日常工作；中度（2分）：活動受限較重，影響日常工作；重度（3分）：活動嚴重受限，基本不能從事日常工作；關節僵硬情況：無僵硬（0分）；輕度（1分）：疼痛時偶伴隨關節僵硬感；中度（2分）：疼痛時經常伴隨關節僵硬感；重度（3分）：無論疼痛與否，患肢關節持續僵硬，影響生活及工作。腫脹：無腫脹（0分）；輕度（1分）：輕度腫脹，肉眼較難察覺；中度（2分）：中度腫脹，肉眼較易察覺；重度（3分）：重度腫脹，患肢關節腫脹明顯。中醫證候療效判定標準：參照尼莫地平法判定中醫證候綜合療效。療效指數（n）=（治療前積分-療后積分）/治療前積分×100%。臨床治愈：n≥95%；顯效：70%≤n<95%；有效：30%≤n<70%；無效：n<30%。

1.6.2 疼痛評價 采用視覺VAS評分量表[16]對干預前、干預后的疼痛情況進行評價。

1.6.3 生活質量評價 參照健康調查簡表SF-36[17]進行評價。評價內容包括生理功能、生理職能、情感職能、活力、社會功能、軀體疼痛、精神健康和總體健康8個指標，每個指標滿分100分，得分越高，表示健康狀態及生活質量越好。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，符合正態分布的組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合的采用t'檢驗，計數資料用例數和構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，組間計量資料、等級資料的比較采用秩和檢驗，檢驗標準α=0.05。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組中醫證候療效比較

干預1個月后進行隨訪，兩組中醫證候療效比較，差異具有統計學意義（P<0.05），且觀察組療效優于對照組

2.2 兩組干預前后VAS評分比較

出院后1個月進行隨訪，觀察組VAS評分較對照組改善更為明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組治療前后生活質量評分比較

見表3。兩組患者出院后1個月隨訪時SF-36量表總分較治療前均有顯著升高（P<0.05），組內比較中，對照組的生理功能、生理職能、軀體疼痛三項較治療前改善明顯（P<0.05）；觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康較治療前改善明顯（P<0.05）。組間比較中，觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康評分較對照組改善更為明顯（P<0.05），見表3。

3 討論

辨證施護是指在中醫藥理論指導下，通過綜合分析患者的資料，判斷疾病所屬癥候并針對性地采取護理措施的護理方法[18]。辨證施護是祖國醫學幾千年經驗的積累，強調人是一個整體，并注重人、病、證之間的聯系[19]。我科在多年的護理工作中堅持以一般護理為基礎、辨證施護為核心、結合心理護理的特色護理模式。在實施特色護理的過程中，依據患者疾病階段和中醫證型的不同，采取個性化護理措施，如順應四時陰陽變化調整飲食起居，根據食物的性、味調配患者的飲食，指導患者調攝情志，保持心情愉快。

膝骨關節炎的發病率隨著年齡的增長而升高，嚴重者可導致關節畸形，且易反復發作，給患者的身心帶來巨大的痛苦。中醫學認為，膝骨關節炎的發生與外感風寒濕邪、肝腎虧損等有關，在對膝骨關節炎的護理工作中，在中醫基礎理論指導下，將膝骨關節炎分為瘀血留著型、風寒濕痹型和肝腎不足型三種主要證型，并施以辨證施護。對于瘀血留著型患者要注意調暢情志，行氣以行血，使瘀血得以消散；對于風寒濕痹型患者要加強保暖防寒，防止風寒濕邪再次入侵機體而加重病情；對于肝腎不足型患者，應避免過度勞累，盡可能臥床休息。此外，心理護理又是必不可少的一項環節，我科結合七情相生相克的理論對患者及時給予情緒疏導，提供恰當的心理支持。

在本研究中，對兩組患者出院后1個月進行隨訪，兩組間中醫證候療效差異具有統計學意義（P<0.05），提示觀察組中期療效優于對照組；隨訪1個月時，觀察組VAS評分較對照組改善更為明顯，差異具有統計學意義（P<0.05），提示我科特色護理模式在改善KOA患者疼痛方面具有顯著療效；隨訪1個月時，兩組SF-36量表總分較療前均有顯著升高（P<0.05），組內比較，對照組的生理功能、生理職能 、軀體疼痛三項較前改善明顯（P<0.05）；觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康較前改善明顯（P<0.05）。組間比較，觀察組的生理功能、生理職能、情感職能、活力、軀體疼痛、精神健康評分較對照組改善更為明顯（P<0.05），可見，對照組在精神健康和情感職能方面無顯著改善，而實施了心理護理的觀察組此兩方面改善尤為突出，充分體現了我科護理以人為本的思想。endprint

KOA所致的疼痛和功能受限會使患者的生活質量嚴重下降，該病發展不可逆，目前治療手段有限[20]，因此，護理工作在疾病治療的過程中顯得尤為重要，我科在一般護理的基礎上，實施以辨證施護為核心，心理護理相結合的護理模式取得了顯著的成效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-05-28）endprint