胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的臨床研究

林洲　　蔡紹環　　張哲明

[摘要] 目的 研究胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC（非小細胞肺癌）的臨床療效。 方法 將2012年1月～2013年12月在本院胸外科接受手術治療的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者108例作為研究對象，按照隨機數字表法1∶1分成VATS組與開胸組，各54例。VATS組行VATS，開胸組行開胸肺癌根治術。觀察兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數、術后引流時間等手術指標，術前及術后7 d CD3+、CD4+、CD8+等免疫細胞水平；手術前及術后7 d CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平，3年內生存率、并發癥、復發等指標。 結果 VATS組手術時間、術中出血量、術后引流時間均低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。VATS組與開胸組清掃淋巴結個數無差異（P>0.05）。術后7 d VATS組CD3+、CD4+水平高于開胸組，CD8+水平低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后7 d VATS組CRP、TNF-α、IL-6水平低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。VATS組術后1、2、3年生存率（94.44%、81.48%、56.14%）高于開胸組（72.22%、57.41%、37.03%），差異有統計學意義（P<0.05）。VATS組術后并發癥發病率（9.26%）低于開胸組（38.89 %），差異有統計學意義（P<0.05）。VATS組術后復發率（11.11%）低于開胸組（20.37%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC療效顯著，術后生存率高，術后并發癥發生率及復發率低，值得臨床應用及推廣。

[關鍵詞] 胸腔鏡；開胸術；Ⅰ、Ⅱ期NSCLC；生存率；術后并發癥

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0055-04

Clinical study of thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC

LIN Zhou CAI Shaohuan ZHANG Zheming

Department of Thoracic Surgery， No. 95 Hospital of the PLA， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC（non-small cell lung cancer）. Methods 108 patients with stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC who were given thoracic surgery in our hospital from January 2012 to December 2013 were selected as the study subjects. According to the random number table， the patients were divided into VATS group and thoracotomy group with the ratio of 1∶1，with 54 patients in each group. There was no statistically significant difference in the general data between the two groups（P<0.05）. VATS group was given VATS，and thoracotomy group was given thoracotomy of lung cancer. The surgical indicators such as surgery time，intraoperative volume of bleeding， number of dissected lymph nodes， postoperative drainage time，and levels of CD3+， CD4+， CD8+ and other immune cells before surgery and 7 days after surgery were observed. The levels of CRP， TNF-α， IL-6 and other inflammatory factors before surgery and 7 days after surgery， as well as survival rate， complications and recurrence within 3 years after the surgery were observed. Results The surgery time， intraoperative volume of bleeding， postoperative drainage time in VATS group were lower than those in thoracotomy group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the number of dissected lymph nodes between VATS group and thoracotomy group（P>0.05）. The level of CD3+ and CD4+ in VATS group was higher than those in thoracotomy group 7 days after surgery， and CD8+ level was lower than that in thoracotomy group（P<0.05）. The difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP， TNF-α and IL-6 in VATS group were lower than those in thoracotomy group 7 days after surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The survival rates 1-year， 2-year and 3-year after the surgery（94.44%， 81.48%， 56.14%） in VATS group was significantly higher than those in the thoracotomy group（72.22%， 57.41%， 37.03%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications（9.26%） in VATS group was lower than that in thoracotomy group（38.89%）， and there was statistically significant difference（P<0.05）. The recurrence rate（11.11%） in VATS group was lower than that in thoracotomy group（20.37%）， and there was statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC is effective， with high postoperative survival rate and low incidence rate of postoperative complications and recurrence rate， which is worthy of clinical application and promotion.endprint

[Key words] Thoracoscopy； Thoracotomy； Stage Ⅰ and Ⅱ NSCLC； Survival rate； Postoperative complications

NSCLC（非小細胞肺癌）為我國發病率、死亡率較高的惡性腫瘤，資料顯示，約有80%的肺癌患者為NSCLC[2]。對于NSCLC的治療，過去傳統上臨床多行開胸手術治療，但開胸手術創傷大，并發癥多，不利于患者術后康復[3]。近年來，隨著微創技術逐漸應用于臨床，胸腔鏡以其創傷小、并發癥少、術后化療耐受水平高等優點已逐漸應用于臨床[4]。2012年1月～2013年12月，我院胸外科將VATS（全胸腔鏡下肺葉切除術）應用于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的臨床治療，其綜合療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月～2013年12月在我院胸外科接受手術治療的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者108例作為研究對象，其中男67例（62.04%），女41例（37.96%），年齡52～78歲，平均（63.15±1.33）歲。病理分期：Ⅰa期患者24例（22.22%），Ⅰb期患者27例（25.00%），Ⅱa期患者24例（22.22%），Ⅱb期患者33例（30.56%）。病理分型：腺癌67例（62.04%），鱗癌33例（30.56%），鱗腺癌6例（5.56%），其他2例（1.85%）。腫瘤部位：左上肺21例（19.44%），左下肺33例（30.56%），右上肺27例（25.00%），右中肺16例（14.81%），右下肺11例（10.19%）。納入標準[1]：病理診斷為NSCLC，且病理分期為Ⅰ、Ⅱ期患者；術前胸部CT檢查提示病灶直徑≤4 cm患者；Karnofsky評分>70分患者；手術適應證患者；簽訂知情同意書患者。排除標準：腫瘤已轉移患者；術前未接受其他治療患者；術后病理診斷為腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、類癌等其他肺癌患者；合并其他部位惡性腫瘤患者；難以耐受手術患者；特征人群（精神疾病患者、神經疾病患者、孕婦、哺乳期女性患者）。將所有患者按照隨機數字表法1：1分為VATS組與開胸組，各54例，兩組性別、年齡、病理分期、病理分型等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 VATS組 VATS組行VATS治療。患者取側臥位，靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管。于第7～8肋間腋中線切出1.0～1.5 cm切口為觀察孔，將胸腔鏡置入胸腔進行探查，準確掌握腫瘤的位置、大小、胸膜粘連及浸潤情況。于第4～5肋間腋前線切出4.0～5.0 cm切口為主操作孔，于第6～7肋間腋后線切出1.5～2.0 cm切口為輔助操作孔。胸腔鏡下游離肺靜脈及動脈分支，切除肺葉后移除。胸腔鏡下以卵圓鉗清掃腫瘤相應部位縱膈淋巴結，常規放置胸腔引流管后縫合各操作孔。

1.2.2 開胸組 開胸組行開胸根治術。患者全麻，側臥位，雙腔氣管插管。于第4～5肋間后外側切除15～20 cm切口，撐開器撐開肋骨后進入胸腔，將縱膈胸膜剪開，直視狀態解剖肺靜脈、動脈各分支，并將其于縫扎、結扎后切斷，以結扎縫合法封閉支氣管斷端，切除肺葉后常規清理肺門及縱膈淋巴結，常規放置胸腔引流管后關胸。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數、術后引流時間等手術指標；術前及術后7 d CD3+、CD4+、CD8+等免疫細胞水平；手術前及術后7 d CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平；3年內生存率、并發癥、復發等指標。CD3+、CD4+、CD8+等以流式細胞儀檢測，TNF-α、CRP、IL-6以雙抗體夾心ELISA法檢測。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組內比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，組內、組間比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

VATS組手術時間、術中出血量、術后引流時間均顯著低于開胸組，兩組比較差異有統計學意義（均P<0.05）；VATS組與開胸組清掃淋巴結個數差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術前與術后7 d免疫細胞水平比較

術前兩組CD3+、CD4+、CD8+水平無統計學差異（P>0.05）；術后7 d兩組CD3+、CD4+水平均顯著升高，CD8+水平顯著降低，手術前后差異有統計學意義（P<0.05）；術后7 d VATS組CD3+、CD4+水平顯著高于開胸組，CD8+水平顯著低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術前及術后7 d炎性因子水平比較

術前兩組CRP、TNF-α、IL-6水平無統計學差異（P>0.05）；術后7 d兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著升高，組內比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后7 d VATS組CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術后生存率、并發癥、復發等指標比較

VATS組術后1、2、3年生存率分別為94.44%、81.48%、56.14%，開胸組術后1、2、3年生存率分別為72.22%、57.41%、37.03%，兩組患者術后1、2、3年生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）。VATS組術后出現心律失常2例，肺部感染3例，術后并發癥發病率為9.26%，開胸組術后出現心律失常5例，切口脂肪液化3例，肺部感染7例，切口感染6例，術后并發癥發病率為38.89%，兩組術后并發癥發病率有顯著統計學差異（P<0.05）。VATS組術后復發率為11.11%，開胸組術后復發率為20.37%，兩組術后復發率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。endprint

3 討論

3.1 胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC符合加速康復外科學理念

在Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的臨床治療上，傳統上多行開胸肺葉切除術，盡管開胸肺葉切除術可有效切除病灶，改善患者預后，但卻存在著較高的并發癥發病率，影響患者康復[5-6]。與開胸術比較，胸腔鏡手術創傷小，可有效促進患者術后快速康復，為早期放化療以及其他輔助治療創造了良好的條件[7]。Marty-Ane CH等[8]認為，胸腔鏡局部切除術治療NSCLC既可使患者肺功能得以更多保留，還可以提高患者的耐受性，降低死亡率。王俊等[9]研究發現，胸腔鏡輔助治療術中過程平穩，對胸腔內臟器擾動小，術后恢復快。Wu N等[10]研究結果表明，胸腔鏡手術不但淋巴結清掃效果與開胸手術相近，其術中出血量、手術時間均低于開胸術。在本研究中，VATS組淋巴結清掃數與開胸組無差異，術中出血量、手術時間均低于開胸組，與Wu N等[10]的研究較為一致。

3.2 胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC減輕炎癥反應，對患者免疫影響較小

胸腔鏡手術對非特異性免疫影響相對較小，術后免疫水平可快速恢復，有利于殺滅殘余的腫瘤細胞，降低復發率[11]。Ng CS等[12]研究發現，胸腔鏡術治療NSCLC術后IL-6、TNF-α顯著高于開胸組。賴添武等[13]認為手術創傷以及感染均會抑制免疫功能，且手術創傷及感染程度與免疫功能抑制水平呈顯著的正相關關系。李巖[14]比較VTAS與開胸術對NSCLC患者免疫功能的影響，結果表明術后7 d VTAS組與開胸組CD3+、CD4+水平顯著高于術前，且VTAS組CD3+、CD4+水平顯著高于開胸組。陳康[15]研究發現，VTAS術后CRP水平顯著改善，且改善水平顯著優于開胸組。在本研究中，開胸組術后7 d CD3+、CD4+等免疫細胞水平及炎性因子顯著高于開胸組，CD8+水平顯著低于開胸組，與上述學者研究結果較為接近，提示VTAS對機體免疫能力的影響相對較小，更有利于術后康復。

3.3 胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC相對開胸手術創傷小

VTAS術野清晰，可有效避免過多牽拉肋骨，避免損傷肌肉與肋間神經，術后疼痛程度較低，故有利于患者早期咳嗽，促使痰液排出，從而有效避免肺部感染、肺不張等術后并發癥的發生[16]。滕洪生等[17]認為VTAS分離淋巴結較為準確，避免破壞毛細血管，減少淋巴液過多流失，從而降低胸腔引流量，便于術后早期拔除引流管，促進患者早日康復，符合目前提出的康復外科學理念。藏鑫等[18]認為，由于VTAS術中清掃淋巴結通常行鈍性分離，并以超聲刀輔助，從而有效減少術后滲出，而開胸術清掃淋巴結多行電刀或剪刀清掃，故術后滲出較多。在本研究中，VTAS組術后并發癥發病率顯著低于開胸組，提示VTAS治療NSCLC更具優勢。

綜上所述，胸腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC可明顯減輕患者機體炎癥反應，同時對患者機體免疫功能影響小，且手術切口小、手術時間短，術中出血量少，術后生存率高，術后并發癥發生率及復發率低，符合加速康復外科學理念，可有效改善患者預后等特點，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2017-07-10）endprint