簡易神經查體在基層醫院糖尿病性周圍神經病變篩查中的應用價值

王俊　　倪桂蓮　　陳干明

[摘要] 目的 探討簡易神經查體在基層醫院糖尿病性周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）篩查中的應用價值。 方法 選取500例2型糖尿病患者，所有患者均進行簡易神經查體，觀察DPN的發生情況，以神經電生理檢查結果為標準，比較簡易神經查體與踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺診斷DNP的靈敏度、特異度、準確度差異。將確診DPN患者隨機分為觀察組與對照組，兩組患者均嚴格控制血糖，觀察組在嚴格控制血糖的基礎上加用甲鈷胺治療，療程3個月，觀察兩組治療前后神經電生理指標的差異。 結果 簡易神經查體診斷DPN的靈敏度、特異度、準確度明顯高于踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺各項檢查的診斷（P<0.05或<0.01）。兩組治療前正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV比較無統計學差異（P>0.05），對照組治療后正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV 與治療前比較無明顯變化（P>0.05），觀察組治療后正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV與治療前比較明顯改善（P<0.05）。 結論 采用簡易神經查體診斷DPN診斷準確性高，是一種篩查DPN的簡單、有效的檢查方法，適合在基層醫院推廣使用，早期藥物干預治療能改善DPN患者的預后。

[關鍵詞] 糖尿病性周圍神經病變；簡易神經查體；篩查；應用價值；干預治療

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0085-04

The value of simple neurological examination in the screening of diabetic peripheral neuropathy in primary hospitals

WANG Jun1 NI Guilian2 CHEN Ganming1

1.Department of Endocrinology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Neurology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the value of simple neurological examination in diabetic peripheral neuropathy （DPN） screening in primary hospitals. Methods 500 patients with type 2 diabetes mellitus were selected. All the patients were treated with simple neurological examination. The incidence of DPN was observed. The results of neurophysiological examination were referred as the standard. The difference in sensitivity， specificity and accuracy of DNP diagnosis between simple neurological examination and ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation， pressure perception was compared. Patients diagnosed with DPN were randomly divided into observation group and control group， and the blood glucose of two groups was strictly controlled. The observation group was added with methicillamine treatmentbased on the strict control of blood glucose. And the treatment course was 3 months. The differencein electrophysiological indicators between the two groups before and after treatment was observed. Results The sensitivity， specificity and accuracy of simple neurological examination for diagnosing DPN were significantly higher than those of ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation and pressure perception（P<0.05 or <0.01）. There was no statistically significant difference in MCV and SCV between the two groups before treatment （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the control group（P>0.05）. The MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the observation group were significantly better than those before treatment （P<0.05）. Conclusion Simple neurological examination for diagnosing of DPN has high accuracy， which is a simple and effective method to screen DPN， and suitable for the promotion of use in primary hospitals. Early drug intervention can improve the prognosis of DPN patients.endprint

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy； Simple neurological examination； Screening； Application value； Intervention therapy

糖尿病性周圍神經病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是2型糖尿病常見的慢性并發癥之一，我國2型糖尿病患者DPN的發病率高達10%[1]。DPN患病與病程相關，有研究顯示60%～90%的糖尿病患者患有不同程度的DPN[2-3]。DPN發病率高，但其病理嚴重程度與臨床癥狀常不呈正比，幾乎一半的患者無臨床癥狀，給早期診治帶來困難[4-5]。DPN若不及時治療嚴重影響患者的生活質量，甚至引起糖尿病足的發生，給患者及家庭造成嚴重的負擔。本研究采用簡易神經查體篩查基層醫院DPN，并與踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺檢查進行比較，探討其應用價值，同時觀察早期干預治療DPN的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年1月在我院就診的2型糖尿病患者共500例，納入標準[6]：（1）符合中國2型糖尿病防治指南2013年版中2型糖尿病的診斷標準；（2）愿意接受簡易神經查體與神經電生理檢查。排除標準：（1）伴有嚴重的呼吸系統、循環系統及消化系統疾病者；（2）長期服用激素類或神經類藥物者；（3）無法遵醫囑控制血糖者。年齡35～81歲，平均（60.9±6.0）歲，男302例、女198例，2型糖尿病病程2～23年，平均（5.7±0.6）年。根據篩查結果將確診DPN患者304例隨機分為觀察組與對照組，每組152例，兩組患者的性別、年齡、2型糖尿病病程等方面比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法與診斷標準[7]

1.2.1 簡易神經查體方法及診斷標準 （1）詢問患者是否有神經病變癥狀，包括疼痛、麻木、針刺感及其他感覺異常，如有臨床癥狀與其他疾病引起類似癥狀進行鑒別，排除其他疾病引起即考慮DPN，無臨床癥狀和無法排除其他疾病引起的患者進行下一步檢查；（2）無臨床癥狀和無法排除其他疾病患者進行踝反射，針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺檢查。踝反射檢查方法：患者雙腿跪于床邊，雙足懸空，背曲足部，叩擊跟腱，陰性為足向趾側屈曲，無反應考慮陽性；針刺痛覺檢查方法：使用大頭針，針刺手臂皮膚，使患者感覺正常刺痛感，使用同樣壓力針刺患者雙足，感受正常刺痛為陰性，未感受疼痛為陽性；溫度覺：使用Tiptherm溫度覺檢測儀，分別使用儀器的兩頭碰觸患者雙足皮膚，能感覺溫涼差異為陰性，無法感覺溫涼為陽性；振動覺：囑患者緊閉雙眼，使用128 Hz音叉，振動音叉后放置于患者拇背面，感覺振動者為陰性，未感覺振動者為陽性；壓力覺：將10 g尼龍絲放置于患者足部，輕壓尼龍絲至剛剛彎曲，詢問患者有無感覺及位置，有感覺同時感覺位置正確為陰性，無感覺或感覺位置錯誤即為陽性。五項檢查任意一項檢查陽性患者即診斷DPN，全部陰性患者即排除DPN。

1.2.2 神經電生理檢查方法及診斷標準 所有患者在簡易神經查體后均接受神經電生理檢查，神經電生理檢查操作按常規進行，檢測內容包括：（1）神經傳導速度：檢測正中神經、腓總神經及脛神經運動支傳導速度（MCV）與感覺支傳導速度（SCV），有2支及以上神經傳導速度減慢為陽性；（2）體感誘發電位檢測：刺激正中神經與脛后神經，觀察波峰潛伏期及兩側相應波間潛伏期差值，測量值超過平均值2.5～3個標準差為陽性。神經傳導速度與體感誘發電位檢測任意一項陽性即診斷為DPN。以神經電生理檢查結果為診斷標準。

1.3 治療方法及隨訪指標

確診DPN患者予以嚴格控制血糖，控制血糖方法包括飲食控制、健康宣教、運動鍛煉、降血糖藥物或胰島素治療，血糖控制在糖化血紅蛋白<7%。觀察組在治療的基礎上加用甲鈷胺片（商品名：彌可保，生產廠家：衛材藥業有限公司，規格：0.5 mg×20片）每次0.5 mg，每日3次，療程3個月。治療前后均接受神經電生理檢查，檢測正中神經、腓總神經及脛神經運動支傳導速度（MCV）與感覺支傳導速度（SCV）。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簡易神經查體與五項檢查方法應用于DPN篩查的比較

簡易神經查體診斷DPN的靈敏度、特異度、準確度明顯高于踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺各項檢查的診斷（χ2=189.24、58.34、86.35、137.43、207.08；49.19、4.86、39.20、47.89、53.18；229.61、54.82、123.95、181.56、250.32，P<0.05或<0.01）。

2.2 兩組治療前后神經電生理指標比較

兩組治療前正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV比較無統計學差異（P>0.05），對照組治療后正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV與治療前比較無明顯變化（P>0.05），觀察組治療后正中神經、腓總神經及脛神經MCV、SCV與治療前及對照組治療后比較明顯改善（t=2.13、2.01，2.45、2.07，2.38、2.10；2.48、2.46，2.37、2.22，2.35、2.04，P<0.05）。

3 討論

DPN是內分泌科常見的疾病之一，近年來，隨著2型糖尿病發病率的逐年增高，DPN的發病率也不斷上升[8]。DPN發病隱匿，臨床表現多種多樣，感覺異常是最早出現的癥狀，下肢癥狀常重于上肢，下肢神經感覺障礙是引起糖尿病性足病的最常見原因之一。DPN嚴重影響患者的生活質量，間歇的四肢麻木、刺痛給患者帶來極大的困擾，而嚴重者甚至造成患者截肢，給患者及家庭帶來無法彌補的損失，有研究顯示糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[9]。對2型糖尿病患者早期進行DPN篩查，盡早干預是減少糖尿病足和截肢發生率的關鍵[10-11]。以往臨床上常采用神經電生理檢查與神經活檢等來診斷DPN，各具特點。神經電生理檢查是診斷DPN的金標準[12-13]，但神經電生理檢查價格昂貴，操作繁瑣，難以在基層醫院推廣使用，而皮膚活檢、神經活檢是有創操作，難以被患者接受，更難以在基層醫院廣泛使用[14-15]，尋找更加安全有效的檢查手段來用于基層醫院DPN的篩查成為臨床研究的熱點。endprint

踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺是2010年ADA認定的DPN臨床體征篩查方法[16-17]。各種檢查方法各具特點，踝反射是具有最長反射弓和腱反射，特異性較高，針刺痛覺對于評價細感覺纖維有較高的價值，振動覺常用于評價粗感覺纖維的功能，但各項檢查單獨使用較為片面，漏診率極高[18-19]。本次研究顯示各項檢查的靈敏度在35.2%～66.1%之間，特異度在51.5%～77.0%之間，準確度在41.6%～70.4%之間，由此可見五項檢查單獨使用均不理想，無法達到篩查DPN的目的。因此本次研究將臨床癥狀篩查與五種臨床體征篩查方法相結合建立簡易神經查體篩查法，使用簡易神經查體篩查法篩查DPN，結果顯示簡易神經查體篩查法具有較高的靈敏度、特異度與準確度，分別達91.4%、85.7%、89.2%，均明顯高于各項單獨檢查法。由此可見通過臨床病史及癥狀的詢問結合五項檢查方法的使用能夠彌補單一檢查的各項缺點，達到有效篩查DPN的目的。同時簡易神經查體操作方便，價格低廉，非常適合基層醫院的使用。對于早期篩查出的DPN患者應進行必要的干預治療，但僅嚴格控制血糖對患者的神經癥狀改善有限，本次研究對照組嚴格控制血糖后神經電生理指標無明顯改善，因此早期藥物干預必不可少。甲鈷胺片是內源性的輔酶B12，參與細胞的一碳單位循環，體外研究顯示甲鈷胺可以促進培養的大鼠組織中卵磷脂的合成和神經元髓鞘形成[20]。本次研究觀察組加用甲鈷胺治療后DPN患者神經電生理指標明顯改善，考慮與甲鈷胺發揮維生素B促進核酸蛋白質和卵磷脂形成，促進受損神經細胞修復，從而恢復神經傳導速度有關。

總之，采用簡易神經查體診斷DPN診斷準確性高，是一種篩查DPN的簡單、有效的檢查方法，適合在基層醫院推廣使用，早期藥物干預治療能改善DPN患者的預后。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint