克氏針輔助復位技術在彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折中的應用

吉樂天，吳永恒，韓文東

(北京航天總醫院骨科，北京 100008)

克氏針輔助復位技術在彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折中的應用

吉樂天，吳永恒*，韓文東

(北京航天總醫院骨科，北京 100008)

目的探討克氏針輔助復位技術在彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折中的臨床應用效果。方法收集2014年10月至2016年10月間采用彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折40例患者，其中男30例，女10例；年齡3.0～14.8歲，平均10.2歲。術中均應用克氏針輔助復位技術，觀察并記錄手術時間、術中出血量、透視次數，骨折愈合時間和并發癥發生情況，采用Flynn功能評分標準評價術后患肢功能。結果40例患者隨訪8～24個月，平均12個月；平均手術時間38.4 min(28.6～63.2 min)，術中平均出血量18.4 mL(12.5～36.8 mL)，平均X線透視次數9次(4～14次)；所有患者均達骨性愈合，平均愈合時間9周(6～15周)。根據Flynn功能評定標準，優36例，良4例，優良率100%。術后有2例發生釘尾刺激征，均未發生感染、骨折延遲愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早閉、髓內釘折斷、股骨頭缺血性壞死及肢體不等長等并發癥。結論對于彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折時，術中采用克氏針輔助復位技術具有復位滿意，透視次數少，操作方便，耗時短、損傷小等優點。

股骨干骨折；彈性髓內釘；兒童；固定；克氏針

兒童股骨干骨折是一種比較常見的兒童骨折，約占所有兒童骨折的1.6%[1]。以往兒童股骨干骨折多采用保守方式治療：下肢牽引和夾板外或石膏外固定，但是固定時間長，不能早期活動，不便于護理，患肢功能恢復緩慢，易發生畸形愈合。近年來，隨著內固定器械的快速發展和骨折微創技術的日趨更新，彈性髓內釘技術應運而生，且彈性髓內釘已成為目前修復兒童股骨干骨折的主要術式，與傳統鋼板螺釘內固定相比，具有創傷小、保護骨骺、功能恢復快、并發癥少等優點[2-4]，但臨床上對于不穩定型股骨干骨折需要術中多次手法復位，這就一定程度上損害了骨折端的血運，并且增加了術中透視的次數。因此，本文選取我科2014年10月至2016年10月間40例在克氏針輔助復位下采用AO鈦制彈性髓內釘治療的兒童不穩定型股骨干骨折患者，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，其中男30例，女10例；年齡3.0～14.8歲，平均10.2歲；體重13.8～54.8 kg，平均體重為36.4 kg。受傷原因：運動相關損傷28例，高處墜落傷6例，交通事故傷6例。其中，粉碎性骨折16例，螺旋形骨折6例，長斜行骨折8例，分離及側方移位性骨折10例。所有患兒均為閉合性骨折，無血管神經損傷。傷后于本院首診有28例，其他醫院轉診有12例，所有患者術前均行皮牽引，待術前檢查完善后行手術治療，受傷至手術時間為10 h～8 d，平均3.6 d。

1.2 納入標準 a)經X線正側位診斷為股骨干骨折，符合不穩定型股骨干骨折；b)符合單一髓內釘內固定的治療原則，術中均應用克氏針輔助復位骨折；c)排除年齡大于15歲，體重大于55 kg及過度肥胖患兒，排除病理性、開放性以及有手術禁忌的骨折患者。

1.3 手術方法 本組病例均采用克氏針輔助復位技術：待全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，用鉛帽分別保護生殖器和甲狀腺，常規消毒鋪巾。于股骨遠端骺板近側2 cm內外側分別作一約0.5～1.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離至股骨，先用開路器垂直骨干鉆孔，然后與骨干長軸保持一定的傾斜角(成30°～45°的銳角)到達對側皮質，以便髓內針置入。將2根直徑相同的AO鈦制彈性髓內釘充分預彎，直徑為股骨干最狹窄處直徑的35%～40%，塑形后拱高約為骨髓腔狹窄處的3倍，弧度的頂點位于骨折斷面處。將已預彎的髓內釘的頂端與骨皮質垂直，插入髓腔，然后旋轉180°，使髓內釘與髓腔平行，在C型臂透視下旋轉或輕輕敲擊逐漸打入彈性釘，當接近骨折端時，借助C型臂透視縱向牽引恢復股骨干力線，在距離骨折斷端兩側1.5～2.0 cm處分別穿入2.5～3.0 mm克氏針，穿過單側皮質骨即可，術者操縱遠近端2枚克氏針進行互動復位。待骨折復位滿意后，把2枚髓內針向近端推進通過骨折端，直至預定部位，外側釘在股骨大粗隆，內側釘在股骨小轉子水平，保留髓內釘頂點距骺板約1～2 cm距離，不能越過股骨矩及近端骨骺。C型臂透視骨折對位對線佳，釘尾露在皮質外約0.5～1.0 cm，稍作折彎，沖洗傷口，縫合、包扎傷口。若骨折線偏低，可適當加大髓內釘頂點離骺板的距離，減少內固定物對骺板的影響。術中注意調整2枚髓內釘預彎后弧度頂點與骨折線水平相一致，使骨折固定更牢固。

1.4 術后處理 術畢根據骨折穩定程度給予外展支具或單髖“人”字石膏固定4～6周，術后第1天指導并鼓勵患兒開始下肢各肌群等張練習，定期復查X線，有明顯骨痂生長，骨折線模糊后可部分負重，達到骨折骨性愈合取出內固定。

1.5 觀察指標 主要觀察并記錄患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥發生情況，采用Flynn等[5]功能評分標準(見表1)評價術后患肢功能。

表1 Flynn髓內釘療效評估標準

2 結 果

本組40例患者均獲得隨訪，時間8～24個月，平均12個月。平均手術時間38.4 min(28.6～63.2 min)，術中平均出血量18.4 mL(12.5～36.8mL)，平均X線透視次數9次(4～14次)；術后切口均一期愈合，根據X線片復查骨折愈合情況，所有患者均達骨性愈合，平均愈合時間9周(6～15周)，在術后1年內均取出髓內釘內固定物。隨訪期間未發生感染、骨折延遲愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早閉、髓內釘折斷、股骨頭缺血性壞死及肢體不等長等并發癥。其中2例釘尾激惹導致輕度疼痛，拔出髓內釘后無疼痛不適。末次隨訪時，患肢功能按Flynn功能評定標準評定，優36例，良4例，優良率100%。所有患兒髖、膝關節功能較健側無異常，行走和負重功能完全正常。

典型病例：a)10歲男性患兒，滑雪摔倒致左股骨干骨折，術中采用克氏針輔助復位，術中采用克氏針輔助復位，術后6個月復查X線片示骨折已臨床愈合(見圖1～4)。b)3歲男性患兒，從約3米高處墜落致右股骨干骨折，術中采用克氏針輔助復位，術后復位滿意(見圖5～6)。

3 討 論

3.1 兒童股骨干骨折治療方式 目前對于兒童的股骨干骨折主要包括以下治療方法：下肢皮牽引或石膏等保守治療，閉合復位外固定架固定，切開復位鋼板內固定，以及新型的髓內釘固定。但牽引復位下肢皮牽引或石膏等保守治療會造成骨折延遲愈合、畸形愈合、肢體不等長等并發癥，而且長時間的制動除了會造成關節僵硬外，會使兒童產生一定程度的心理抑郁，影響兒童的心理健康[6]。另外，保守治療患者難以早期下床活動，無形中延長了患肢的康復時間，增加了患者家庭的護理負擔[4]。外固定架固定雖然操作簡單，但固定效果不是十分可靠，再骨折率和釘道感染發生率較高[7]；鋼板內固定雖然能夠達到解剖復位、固定可靠，但開放手術不可避免地破壞了骨折周圍軟組織及骨膜，可能造成骨折延遲愈合、不愈合，住院時間較長，感染發生率較高，且需二次手術取內固定物[7-9]；硬性髓內釘固定會損傷大轉子骨骺骺板，造成骨骺早閉，影響患肢生長發育[10]，同時，手術過程中可能破壞骺外側動脈，可能會導致股骨頭的缺血壞死[6]，所以傳統髓內釘只適用于骨骺已經接近閉合的兒童。而彈性髓內釘強調治療骨折時要重視骨質本身的生物學特性，盡可能地保護骨折局部的血供，不破壞骨生長發育的正常生理環境，注重生物學固定理念(即BO理念)。2根預彎好的彈性髓內釘在股骨髓腔內呈“X”形分布，插入點、弧度最大處、另一端靠近干骺端處形成3點支撐，利用鈦合金良好彈性力使作用于股骨的力量通過骨髓腔的3個接觸點轉變成壓力與推力，從而使骨折斷端具備抗旋轉、抗彎曲及橫向和軸向的穩定性，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉的發生[4，11]。此外，彈性髓內釘屬于彈性固定，在固定骨折端的同時還能產生微動，在骨折端產生持續的應力刺激，有效地避免了鋼板堅強內固定時的應力遮擋，在加快骨折愈合，降低骨不連、骨感染、內固定斷裂以及減少自體骨移植等方面更具有優勢[12-15]。

圖1 術前X線片示左股骨干骨折明顯移位 圖2 術后1周復查X線片示骨折對位、對線良好，固定可靠 圖3 術后3個月復查X線片示骨折線明顯模糊 圖4 術后6個月復查X線片示骨折已臨床愈合

圖5 術前X線片示右股骨干粉碎性骨折，骨折明顯移位 圖6 術中透視見骨折對位、對線良好，復位滿意

3.2 克氏針輔助復位技術操作要點及優缺點 髓內釘手術成功的關鍵是滿意的骨折復位，骨折復位良好不但能減少髓內釘反復插入的次數，減少對骨折斷端和髓腔血液供應的破壞，還能降低多次插入髓內釘而導致的髓內釘變形率，增強髓內釘固定骨折的穩定性[16]。既往骨科醫師多采用牽引、手法按壓和采用“F”型工具復位，對于移位不明顯或嵌插性骨折常可奏效，但是對于不穩定型股骨干骨折，由于大腿肌肉的牽拉，往往不能糾正骨折移位和成角畸形，很難取得良好的對位、對線，術中反復多次復位，尤其是暴力復位不可避免地會破壞骨折斷端血供，影響骨折愈合[17]。

彈性髓內釘復位技術要在X射線透視下進行，借助彈性髓內釘特殊的弧形頭部植入對側髓腔達到復位目的，但部分不穩定型股骨干骨折患者難以閉合復位成功，術中復位不滿意時需長時間反復多次插入彈性髓內釘，極易破壞髓腔內部的血供，影響骨折愈合[18]。此外，反復多次X線透視會增加手術醫師和患者的輻射量，損害醫患雙方的身體，同時反復多次操作會導致髓內釘變形，給骨科醫師帶來巨大的挑戰[19]。因此，對于難復性股骨干骨折很多骨科醫師在骨折端采用1～3 cm的小切口開放輔助復位，雖然創傷不大，出血也少，但還是會產生瘢痕，而且會有發生感染的機會。此外，操作過程中有時會損傷骨骺和骨膜，影響骨的生長。我們對于不穩定型股骨干患者，術中采用克氏針輔助復位技術，可有效解決傳統復位和小切口切開復位的困擾，本組病例平均手術時間38.4 min，術中平均出血量18.4 mL，平均X線透視次數9次。通過操作克氏針將骨折遠端和近端互動復位，可達到不切開就可復位良好的目的，不僅操作方法簡便、耗時短、損傷小，而且透視次數少、相對美觀，便于早期功能鍛煉及下床活動。

但任何固定方式都要在掌握操作要領的情況下進行。克氏針輔助復位技術全程在C型臂透視下進行，操作克氏針復位骨折以頂壓復位為主，不能將克氏針穿入雙側皮質骨，這樣會降低頂壓復位的效果。當克氏針穿入單側皮質骨時就可開始復位，術者操作克氏針進行互動復位，當復位滿意后，將克氏針拔出，以免克氏針頭端留于髓腔而影響置入髓內釘[17，19]。選擇合適直徑的克氏針，若克氏針太粗會增加損傷大腿肌肉及血管、神經的風險，太細則不能順利的操作復位，有折彎的可能性，我們建議選用2.5～3.0 mm克氏針，對于較胖的、大腿肌肉豐富的大齡患兒選擇稍粗的克氏針，術中要靈活掌握。在穿克氏針之前，一定要在C型臂透視下充分了解骨折的移位和成角情況，在骨折斷端移位最明顯的透照面進針[17]，我們建議進針點位于距骨折斷端兩側1.5～2.0 cm處為宜，進針太近、太遠都難以進行有效的把持復位，降低復位效果。操作中盡量一次成功，不因直徑偏粗偏細和進針點偏遠偏近而更換克氏針，減少損傷軟組織。

克氏針輔助復位技術同樣可以應用其他部位的骨折，國外相關學者采用克氏針操作復位兒童肱骨髁上骨折和股骨頸骨折，均認為是一種微創、安全有效的復位方法[20-21]。但有研究報道克氏針輔助復位技術也有其潛在的并發癥，如針道感染，穿刺點疼痛，醫源性血管、神經損傷以及股四頭肌纖維化和攣縮等[17-19]。本組患者術后切口均一期愈合，骨折平均愈合時間9周，Flynn功能評定標準總體優良率高達100%，在隨訪期間均未發生感染、骨折延遲愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早閉、髓內釘折斷、股骨頭缺血性壞死及肢體不等長等并發癥。但有2例患者發生了髓內釘本生的并發癥——釘尾激惹皮膚反應，考慮是由于患者活動過早導致髓內釘退出一部分刺激皮膚而引起，拔出髓內釘后無疼痛不適。因而，克氏針輔助復位技術值得在臨床上推廣應用于復位兒童不穩定型股骨干骨折，尤其是難復性股骨干骨折。然而，本研究也存在局限性，主要在于未與牽引復位、小切口有限切開復位技術行隨機對照研究，且屬于回顧性研究，納入病例少，有一定的偏差。

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1008-5572(2017)10-0942-04

R683.42

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*本文通訊作者：吳永恒

吉樂天，吳永恒，韓文東.克氏針輔助復位技術在彈性髓內釘治療兒童不穩定型股骨干骨折中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：942-945.

2017-06-09

吉樂天(1972- )，男，副主任醫師，北京航天總醫院骨科，100008。