尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位

張慧浩，茍凌云，覃智斌，朱勇，朱永林，鐘偉華

(柳州市中醫醫院創傷關節骨科二病區，廣西 柳州 545000)

尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位

張慧浩，茍凌云*，覃智斌，朱勇，朱永林，鐘偉華

(柳州市中醫醫院創傷關節骨科二病區，廣西 柳州 545000)

目的評估尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位的臨床療效。方法2013年2月至2016年6月，采用尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位患者14例，男9例，女5例；年齡22～67歲，平均44.3歲。采用改良的Gartland and Werley腕關節功能評分系統評價效果，比較術前、術后6個月腕關節功能狀況。結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均12.2個月。14例患者按改良的Gartland and Werley腕關節功能評分標準評價，優6例，良5例，可2例，差1例。術后6個月較術前腕關節伸屈、前臂旋轉、握力、橈偏、尺偏明顯改善(P<0.05)。結論尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建能夠有效減輕尺骨增長引起的撞擊痛，維持前臂的旋轉功能，增加握力，是治療陳舊性下尺橈關節脫位的一種有效的手術方法。

下尺橈關節；陳舊性脫位；尺骨截骨術；橈尺韌帶重建術

下尺橈關節脫位常見于腕關節損傷、前臂骨折，很少單獨發生，其中又以合并橈骨遠端骨折多見[1]。由于早期癥狀輕容易被忽略、漏診，導致后期形成陳舊性下尺橈關節脫位，出現腕關節疼痛、握力減弱、旋轉受限等并發癥。合并有嚴重腕關節功能障礙的陳舊性下尺橈關節脫位保守治療一般無明顯的效果，多主張行手術治療，包括尺骨頭切除術、軟組織修復重建術、尺骨短縮術、Sauve-Kapandji術等，但都存在各自的優缺點[2]。我科自2013年2月至2016年6月采用尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位患者14例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，男9例，女5例；年齡22～67歲，平均44.3歲。左手5例，右手9例，均是由外傷引起。尺骨頭向背側脫位11例，掌側脫位3例。繼發橈骨遠端骨折10例，按AO分型：A型3例，B型3例，C型4例；單純下尺橈關節脫位4例。10例采用閉合手法復位、短臂石膏外固定，4例行橈骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定。受傷距實行手術時間5個月～2年，平均11.3個月。所有患者都不同程度出現腕關節疼痛，握力減弱，屈伸受限，前臂旋轉障礙。入院后所有患者行雙側腕關節正側位X線、患側腕關節CT檢查，了解下尺橈關節脫位的情況及根據影像學檢查測量確定術中尺骨截骨的長度。

1.2 手術方法 患者臂叢麻醉成功后，以尺骨莖突近端1.5 cm為中心作前臂尺側側方縱形切口，切口長約9 cm，從尺側腕屈肌和尺側腕伸肌間分離暴露至尺骨小頭、尺骨遠端和下尺橈關節，注意保護尺神經背側感覺支。在保持骨膜完整性的前提下適當剝離骨膜，在尺骨小頭下4 cm處用電刀做一截骨線，按照術前測量截骨長度短0.2～0.4 cm(截骨的鋸條或線鋸的厚度)進行截骨，復位鉗復位截骨兩端，加壓鋼板固定，保證截骨端絕對固定(可將截下的骨塊咬碎，植于截骨端)。分離尺側腕屈肌腱，將尺側腕屈肌遠段縱形劈裂成兩半，于肌腱肌腹交界處橫斷內側半，保留該肌腱遠端于腕掌橫紋處之止點不予切斷，游離的肌腱長度為10 cm左右，鹽水紗布保護。將屈肌腱牽開，暴露橈尺遠端關節、關節囊，將游離的尺側腕屈肌腱內側半環繞尺骨頸，引至尺骨掌側或背側(向背側移位引至尺骨掌側，掌側移位則相反)，將肌腱拉緊，直視下見下尺橈關節靠攏，肌腱殘端縫合固定于關節囊上(肌腱拉緊縫合時，尺骨頭向背側脫位將前臂置于旋后位，尺骨頭向掌側脫位將前臂置于旋前位)。石膏固定，術后4周拆除石膏行功能鍛煉。

1.3 腕關節功能評定標準 根據改良的Gartland and Werley腕關節功能評分[3]，包括主觀癥狀50分(包括腕部疼痛、功能及活動的主觀感受)與客觀表現50分(包括運動幅度、手部握力、截骨后骨的愈合以及并發癥)。功能評分由同一人實施，功能評定91～100分為優，81～90分為良，66～80分為可，0～65分為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，比較手術前、術后6個月腕關節伸屈度、前臂旋轉度、握力大小、橈偏度、尺偏度，采用配對t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均12.2個月。按改良的Gartland and Werley腕關節功能評分標準評價，優6例，良5例，可2例，差1例。術前3例重度疼痛，11例中度疼痛，術后12例疼痛消失，1例輕度疼痛，1例中度疼痛。比較手術前后腕關節伸屈度、前臂旋轉度、握力大小、橈偏度、尺偏度，經配對t檢驗，術后腕關節功能較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例為一30歲男性患者，因“左腕部活動受限伴無力1年”入院?；颊咭蛲鈧伦笄氨哿餮?、活動不利，就診當地醫院(具體不詳)，拍X線片示左橈骨遠端開放性粉碎性骨折，急診行左前臂清創+左橈骨遠端開放性粉碎性骨折切開復位內固定術，術后傷口感染，于術后6個月拆除內固定物，傷口愈合可，后患者未予重視。2014年9月就診我院，拍X線片示：左陳舊性下尺橈關節脫位。查體見：左腕部尺骨頭向背側凸出，握力減弱，腕關節背伸度數45°，掌屈度數58°，旋轉度數107°，尺偏度數15°，橈偏度數20°。入院診斷：左陳舊性下尺橈關節脫位，完善相關檢查，入院第3天行尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建術，術后前臂旋后位石膏托外固定，術后4周拆除石膏逐步行腕關節功能鍛煉。術后6個月隨訪，腕關節屈伸、旋轉較前明顯好轉。手術前后影像學資料見圖1～2。

表1 腕關節功能狀況指標對比表

圖1 術前正側位X線片示左陳舊性下尺橈關節脫位 圖2 術后正側位X線片示下尺橈關節脫位復拉

3 討 論

下尺橈關節是由橈骨的尺切跡、尺骨小頭及三角纖維軟骨復合體組成的雙樞軸滑膜關節。三角纖維軟骨復合體由三角纖維軟骨盤、背-掌橈尺韌帶、月骨-尺骨韌帶、尺骨-三角骨韌帶、尺側囊、半月板同源體、尺側腕伸肌下腱鞘組成，在前臂旋前和旋后過程中用于穩定遠端橈尺關節。下尺橈關節主要靠關節盤和橈尺掌、背側韌帶維持穩定，沒有像橈尺近側關節有環狀韌帶環抱橈骨頸，因此在解剖結構上相對不穩定，腕背伸摔跌時可使橈尺掌、背側韌帶損傷甚至斷裂而引起下橈尺關節脫位。筆者認為下尺橈關節不穩定的患者，行掌、背側橈尺韌帶的修復重建是很有必要的。

下尺橈關節脫位常見于腕關節損傷、前臂骨折，很少單獨出現，早期醫師或患者的注意力主要集中在骨折部分，對下尺橈關節脫位缺乏足夠的重視，再加上腕關節解剖結構復雜及X線拍攝時不是標準位置，臨床上容易產生漏診、誤診，導致后期發展為陳舊性下尺橈關節脫位[4]。本組6例合并橈骨遠端骨折，首診醫師僅診斷為橈骨遠端骨折，而忽略了下尺橈關節脫位；2例單純下尺橈關節脫位，因初次就診X線拍攝不標準，未診斷出下尺橈關節脫位。因此，醫師對于腕部、前臂骨折診治的同時，不能忽略下尺橈關節脫位的可能。另外，在不能確定是否有下尺橈關節脫位的時候，建議攝健側腕關節X線，便于比較，必要時進一步行CT、MRI檢查。

陳舊性下尺橈關節脫位保守治療一般無明顯效果，多主張行手術治療，常用的手術治療方法有：尺骨頭切除術、軟組織修復重建術、短縮截骨、Sauve-Kapandji術、人工尺骨頭置換術。尺骨頭切除術是以犧牲腕關節尺側不穩定為代價的，短期效果明顯，后期可出現尺骨殘端脫位、尺側腕伸肌腱滑向掌側變為腕屈肌，加速腕關節的退變[5]。Sauve-Kapandji術減少發生尺骨撞擊綜合征的風險，維持前臂的旋轉功能，但是存在截骨端不穩、假關節處異位骨化的并發癥[6]。人工尺骨頭置換術雖然能緩解腕部疼痛，但對前臂的旋轉功能沒有明顯的改善，另外我國國內對該技術運用不多，相關文獻較少。

尺骨截骨在不損傷腕關節關節面的前提下，通過縮短過長的尺骨，恢復腕關節正常的關節面，減輕腕關節的壓力，同時拉緊了尺腕韌帶，穩定了月三角間韌帶[7]。尺骨截骨矯正了尺骨異常增長，在軸向位上恢復了下尺橈關節脫位，但在橫向位減小下尺橈關節間的間隙作用是有限的。尺側腕屈肌腱重建橈尺韌帶，緊縮下尺橈關節，代替受損的韌帶，使脫位的關節靠攏，減小關節間隙，使關節達到解剖復位，可恢復關節穩定性，恢復前臂的旋轉功能。另外，尺側腕屈肌腱位于皮下，易于解剖，操作簡單。張國棟等[8]認為尺側腕屈肌腱部分移位修復橈尺遠側關節脫位，具有足夠的長度和強度，效果滿意。我們應用尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位，在軸向和橫向位上復位關節，達到解剖復位，增加腕關節的穩定，恢復腕部的生物力學，完成腕部負荷的傳導及前臂的旋轉功能，14例患者未出現腕屈肌力減退的情況。術中應注意的問題：a)尺骨截骨的位置。在尺骨小頭下4 cm處，此處解剖結構較平整，易于鋼板的放置。尺骨近端保留4 cm，給放置鋼板留有空間。b)尺骨截骨的長度。研究表明[9]，尺骨截骨的長度影響腕關節的穩定性，截骨越多，穩定性越差。術前應根據影像學檢查詳細測量截骨的長度；術中截骨的長度較術前測量的長度短0.2～0.4 cm，排除截骨的鋸條或線鋸的厚度；術中根據透視下尺橈關節復位情況適度調整截骨長度。c)截骨端要絕對加壓固定。尺骨截骨端不愈合是該術式的并發癥，截骨端屬簡單骨折，因此術中尺骨截骨端要絕對加壓固定，根據術中截骨端間隙大小，必要時將截下的骨折塊咬碎植于截骨端。d)尺側屈腕肌腱穿繞時須緊貼骨質，從血管、神經、肌腱下走行，以免卡壓血管、神經及肌腱。e)肌腱拉緊縫合時，尺骨頭向背側脫位，將前臂置于旋后位；尺骨頭向掌側脫位，將前臂置于旋前位。f)腕關節術后的康復鍛煉。術后行石膏固定4周，預防重建肌腱斷裂(尺骨頭向背側脫位，石膏固定前臂于旋后位，反之則相反)，拆除石膏，逐步行腕關節功能鍛煉。

綜上所述，尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建是治療陳舊性下尺橈關節脫位的一種有效的手術方法，但其仍是一種破壞性的手術，近期可能存在骨折端不愈合，遠期可能存在下尺橈關節不穩等并發癥，因此要嚴格掌握此手術的適應證及禁忌證。

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1008-5572(2017)10-0915-03

R687.3

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*本文通訊作者：茍凌云

張慧浩，茍凌云，覃智斌，等.尺骨截骨聯合橈尺韌帶重建治療陳舊性下尺橈關節脫位[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：915-917.

2017-06-21

張慧浩(1990- )，男，醫師，柳州市中醫醫院創傷關節骨科二病區，545000。