鉤鋼板結合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位

毛小成，黃亞男，趙楓

(中國人民解放軍第180醫院骨二科，福建 泉州 360000)

鉤鋼板結合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位

毛小成，黃亞男，趙楓

(中國人民解放軍第180醫院骨二科，福建 泉州 360000)

目的研究鉤鋼板結合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位。方法2012年12至2016年12月采用雙切口雙Endobuton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關節RockwoodⅢ型以上脫位病例15例，其中男9例，女6例；年齡18～42歲，平均35.6歲。均為陳舊性肩鎖關節脫位。受傷原因：訓練傷3例，騎車摔傷8例，車禍2例，其他意外傷2例。所有患者中漏診6例，保守失敗9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就診時受傷時間為6～18個月，就診時Rockwood Ⅲ 9例，Ⅳ 6例，均為單側。術后按規定24 h內使用抗生素預防感染，前臂吊帶懸吊保護患肢，1周后逐步加強患肢肩關節功能練習，6周后正常活動，3個月后正常工作和運動。結果15例患者均獲得半年隨訪，優良12例，滿意3例，優良滿意率100%。肩關節Constant-Murley評分，術前(50.3±5.4)分，術后3個月(91.4±6.3)分，較術前有顯著改善。結論采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節陳舊性脫位，療效確切，手術操作相對簡單，并發癥少，可早期功能鍛煉，值得臨床推廣使用。

陳舊性；肩鎖關節脫位；鉤鋼板結合雙帶袢鋼板；重建喙鎖韌帶

肩鎖關節脫位在創傷骨科中占肩部損傷的12%左右[1]，RockwoodⅠ、Ⅱ型多采取保守治療，Ⅲ型損傷是否手術治療尚存爭議，Ⅲ型以上多以手術治療為主，故Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ易漏診及保守治療后存在失敗可能，最終導致陳舊性脫位，影響肩關節功能，需行手術治療。我院自2012年12月至2016年12月共收治陳舊性肩鎖關節Rockwood Ⅲ型以上脫位病例15例，均采用雙切口雙Endobuton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板的治療方式，均取得優良效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，男9例，女6例；年齡18～42歲，平均35.6歲。均為陳舊性肩鎖關節脫位。受傷原因：訓練傷3例，騎車摔傷8例，車禍2例，其他意外傷2例。所有患者中漏診6例，保守失敗9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就診時受傷時間為6～18個月，就診時Rockwood Ⅲ9例，Ⅳ6例，均為單側。保守治療方式均選擇肩部制動及外展支具固定6～8周，未再正規復查，患者均以肩部疼痛及活動受限為主要癥狀而就診。

1.2 手術方法 臂叢麻醉或全麻，沙灘椅位，墊高患肩。取左鎖骨遠端及喙突處分別作一5、1.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分離顯露鎖骨遠端及喙突，剝離鎖骨遠端至肩峰端。順肩峰端至鎖骨端方向用小刀切開關節囊樣組織，用骨剝向前后剝離，清除鎖骨與肩峰間瘢痕組織、破裂關節盤及軟骨碎片，清除至前后及下方夠容納鎖骨肩峰端就行，勿損傷前方喙肩韌帶。試行復位良好后，選擇好錐狀韌帶定位點，一般距鎖骨肩峰端45 mm鎖骨后1/3入點，用交叉韌帶定位器遠端鉤于喙突基底部中央，用1枚克氏針通過定位器穿過鎖骨及喙突，見定位準確后，再用4.5 mm空心鉆順克氏針鉆孔，復位后測深以確定長度。再于此定位點遠端約15 mm處偏前方為斜方韌帶定位點，用2.0 mm克氏針自鎖骨前1/3向后方鉆孔。通過鎖骨及喙突孔置入牽引線，準備1塊Endobutton鋼板，兩條線穿過鋼板兩端小孔，一根線穿過袢，將穿好線的Endobutton鋼板自喙突進入牽引出鎖骨孔端，拉緊并將肩鎖關節復位，再用另一塊Endobutton鋼板橫向套入袢內牽引線打結固定，另外一對縫線穿過斜方韌帶定位孔打結固定，再用一鎖骨鉤鋼板置入肩峰下，鎖骨端擰入螺絲釘固定。檢查兩處固定牢固，肩鎖關節穩定，沖洗切口，檢查切口內無異物存留、無出血點，逐層縫合切口。

毛小成，黃亞男，趙楓.鉤鋼板結合帶袢鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：924-926.

1.3 術后處理 術后按規定24 h內使用抗生素預防感染，前臂吊帶懸吊保護患肢，1周后逐步加強患肢肩關節功能練習，6周后正常活動，3個月后正常工作和運動。

2 結 果

術后按Karlsson標準評定[2]，a)優良：局部無痛，肩關節活動自如，X線提示肩鎖關節間隙小于或等于4 mm。b)滿意：肩部無痛或微痛，肩關節活動輕微受限，X線提示肩鎖關節間隙大于或等于7 mm。c)差：肩痛或夜間痛，肩關節活動受限，X線提示肩鎖關節間隙大于或等于8 mm。本組15例患者均通過半年隨訪，優良12例，滿意3例，優良滿意率100%。肩關節Constant-Murley評分[3]，術前(50.3±5.4)分，術后3個月(91.4±6.3)分，較術前有顯著改善。

典型病例為一31歲女性患者，右肩鎖關節陳舊性脫位Rockwood Ⅲ型6個月，行鉤鋼板結合帶袢鋼板治療，術后完全復位。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示右肩鎖關節陳舊性脫位

圖2 術后X線片示右肩鎖關節脫位完全復位

3 討 論

肩鎖關節脫位多因外傷所致，以青壯年為多發，在創傷骨科中較為常見。肩鎖關節的穩定性主要依賴于以下三部分：a)肩鎖關節囊及其加厚形成的肩鎖韌帶。b)三角肌及斜方肌腱附著在鎖骨和肩峰的部分。c)喙突與鎖骨之間的喙鎖韌帶。喙鎖韌帶又分成兩條錐狀韌帶和斜方韌帶[4]，錐狀韌帶距鎖骨肩峰端45 mm，呈后內側走向；斜方韌帶距鎖骨肩峰端30 mm左右，呈前外側走向[1]。喙鎖韌帶在肩胛-鎖骨關節系統中起到了85%的穩定功能[5]，故肩鎖關節穩定性主要靠喙鎖韌帶維持。

陳舊性肩鎖關節脫位與新鮮肩鎖關節脫位存在一定的差異，除韌帶斷裂瘢痕化及萎縮外，因肩關節長期活動功能差，導致局部骨脫鈣骨質疏松，局部骨折風險增加。從治療原則上看，除了要重建喙鎖韌帶恢復其穩定性，又要避免在重建韌帶時隧道處因骨質疏松致骨強度下降而導致術后骨折的風險。故對于陳舊性肩鎖關節脫位既往延用多年的治療方法并不適合，如克氏針張力帶、鎖骨喙突螺絲釘固定、鎖骨鉤鋼板固定加喙鎖韌帶修復術，這些手術治療根本均為采用各種方法固定肩鎖關節從而使其韌帶瘢痕化，最終達到穩定肩鎖關節的目的。但對于陳舊性肩鎖關節脫位，各斷裂韌帶均已瘢痕化及萎縮，內固定所形成的杠桿固定無法最終修復韌帶，拆除固定后可致再次脫位。也有聯合行鎖骨遠端切除，破壞人體正常結構雖對疼痛有所好轉，但患者最終滿意度差，故失敗率及并發癥均較高，且局部固定也存在固定物所致并發癥。如閆強[6]報道，2009—2012年共86例肩鎖關節脫位患者隨訪發現，69例不同程度的肩峰端骨侵蝕。我院行肩鎖關節鉤鋼板取出術后肩痛患者行MRI檢查及關節鏡檢查，同樣發現較多患者不同程度肩袖損傷，可能為鉤鋼板置入方法不當致肩峰下撞擊所致，且以上手術方式均存在二次取出內固定物，增加患者經濟負擔及痛苦，一旦出現并發癥處理起來較麻煩。一段時間也有人選擇采用法國LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的治療方法，作為單純重建喙鎖韌帶，第一：無法完全同時兼顧錐狀韌帶和斜方韌帶功能，且多數陳舊性脫位患者肩鎖關節存在病變，未行清理可能術后仍有疼痛發生；第二：陳舊性脫位患者因長期治療及功能受限，局部骨質疏松，鎖骨上鉆孔固定時可能存在骨折等并發癥發生；第三：法國LARS人工韌帶價格相對高昂，一般患者難以接受，且隨著醫患關節及醫改的推進，無法成為常規治療手段。因此，之前所有這些治療手段對于新鮮肩鎖關節脫位可能存在可行性，而對于陳舊性肩鎖關節脫位的治療風險及并發癥均較高，且術后療效不夠確切。

近期我院采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位，同時重建錐狀韌帶及斜方韌帶，又通過清除肩鎖關節內破碎軟骨等組織，輔助鉤鋼板固定肩鎖關節，減輕錐狀韌帶及斜方韌帶早期張力，避免術后發生骨折風險，減少術后肩鎖關節疼痛，經肩關節正常活動半年后局部骨質好轉骨量恢復后，再行鉤鋼板取出。我院手術患者經過半年至4年隨訪均達到優良的療效，Constant-Murley評分均明顯改善。

帶袢鋼板技術是一種非剛性的治療肩鎖關節完全性脫位的方法，但因重建錐狀韌帶和斜方韌帶時定位點的偏后及偏前，使其不在一個冠狀面，使得重建后同時維持了肩鎖關節的上下穩定也恢復了部分水平方向的穩定，所以基本達到同時解剖重建了錐狀韌帶及斜方韌帶。雙Endobutton帶袢鋼板比打結環具有更高的力學強度，研究表明其強度要遠超過原有的喙鎖韌帶。因陳舊性脫位早期張力大且骨質疏松，輔以鉤鋼板固定時減少早期喙鎖韌帶張力，可避免降低骨折發生率，手術后患者肩關節功能恢復良好，并發癥少，價格合理，符合目前醫改方向，創傷小恢復快，容易受患者接受。雖然雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶優勢突出效果肯定，且我院近幾年所有手術患者無并發癥發生，但Cook等[7]研究發現，帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的再脫位率高達29%，認為良好的骨道位置是防止再脫位的關鍵。另外重建手術時需要在鎖骨上鉆孔，導致局部骨量丟失，致骨強度降低，有發生骨折的風險。Milewski等[8]發現鎖骨骨折的發生率高達18%，故手術技術水平要求相對較高，雖然同時重建了錐狀韌帶及斜方韌帶，但仍無法達到生理上的完全解剖，手術至今隨訪時間短，長期療效有待進一步觀察研究。

綜上所述，采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節陳舊性脫位優點：a)手術創傷小，操作簡單、方便，手術時間短。b)與自體肌腱移植重建相比，避免了供腱區局部的并發癥及后遺癥。c)帶袢鋼板術中無需預張，可即刻獲得足夠的抗拉強度，術后早期活動，康復快。d)術中同時清理肩鎖關節，避免了鎖骨遠端切除，減少術后疼痛。e)輔助鎖骨鉤鋼板固定，加強局部固定強度，可避免因喙鎖韌帶早期張力大所致骨折。故采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶+鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節陳舊性脫位，療效確切，價格合理，手術操作相對簡單，并發癥少，可早期功能鍛煉，是理想的治療肩鎖關節Ⅲ型以上陳舊性脫位的手術方法，缺點是需近似解剖重建喙鎖韌帶但仍無法達到完全解剖重建，骨道的正確定位、選擇合適長度的袢鋼板是術后恢復的關鍵，需熟練掌握手術技巧，長期隨訪有待觀察。

[1]張亞軍，李兵，王博，等.關節鏡下喙鎖韌帶重建治療急性肩鎖關節脫位療效觀察[J].人民軍醫雜志，2016，59(8)：800-801.

[2]丁海蛟，高燕，王法，等.肩鎖關節脫位的手術治療[J].臨床軍醫雜志，2009，7(1)：74-75.

[3]張世民，李海豐，黃軼剛，等.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008：301-303.

[4]王松柏，孔建中.三種內固定方法治療肩鎖關節Ⅲ型脫位分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2)：91-93.

[5]朱乃鋒，張云龍，陳云豐.喙鎖韌帶走行方向在肩鎖關節脫位治療中的意義[J].實用骨科雜志，2016，22(7)：609-611.

[6]閆強，陳庚，張平，等.鎖骨鉤鋼板固定術后并發肩峰下骨侵蝕的原因及預防對策[J].實用骨科雜志，2016，22(6)：609-611.

[7]Cook JB，Shaha JS，Rowless DJ，et al.Clavicular bone tunnel malposition leads to early failures in coracoclavicular ligament reconstructions[J].Am J Sports Med，2013，41(1)：142-148.

[8]Milewski MD，Tompkins M，Giugale JM，et al.Complications related to anatomic reconstruction of the coracoclavicular ligaments[J].Am J Sports Med，2012，40(7)：1628-1634.

1008-5572(2017)10-0924-03

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2017-04-19

毛小成(1979- )，男，副主任醫師，中國人民解放軍第180醫院骨二科，360000。