纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥呼吸機相關性肺炎患者血清降鈣素原和C反應蛋白的影響

王小江 李承紅

纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥呼吸機相關性肺炎患者血清降鈣素原和C反應蛋白的影響

王小江①李承紅①

目的：觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥呼吸機相關性肺炎(VAP)患者血清降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)的影響。方法：回顧性選取在醫院住院治療的70例重癥VAP患者，根據數表法隨機將其分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對照組采用常規肺泡灌洗+吸痰治療；比較兩組肺部感染控制時間、機械通氣治療時間、退熱時間、白細胞計數及臨床肺部感染評分(CPIS)，并對兩組治療前后的呼吸功能指標、血氣指標、血清CRP和PCT表達水平變化進行比較。結果：觀察組肺部感染控制時間、機械通氣治療時間及退熱時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=12.954，t=13.124，t=11.062；P＜0.05)；白細胞計數及CPIS評分均小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=11.804，t=11.342；P＜0.05)；兩組治療后患者動態肺順應性(DLC)、氣道阻力(Raw)、峰值吸氣壓力(PIP)和呼吸做功(WOB)呼吸功能指標以及3項血氣指標均明顯得到改善，且觀察組較對照組改善更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(t=9.324，t=8.653，t=10.122，t=8.154；t=9.530，t=9.691，t=10.012；P＜0.05)；兩組治療后血清CRP、PCT表達水平均明顯降低，且觀察組較對照組降低更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(t=15.358，t=13.157；P＜0.05)。結論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者呼吸功能指標、血氣指標，降低血清CRP和PCT表達水平，療效顯著。

纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；呼吸機相關性肺炎；降鈣素原；C反應蛋白

重癥呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣治療期間發生率較高的嚴重并發癥，可明顯延長患者機械通氣治療時間，加重病情嚴重程度，其病死率可高達70%～75%[1]。重癥VAP治療原則為有效緩解肺組織炎癥感染反應，進而明顯改善患者呼吸生理功能。目前，臨床主要采用靜脈滴注抗感染藥物和常規吸痰等措施治療重癥VAP，但上述常規措施無法徹底清除呼吸氣道內粘稠痰液，難以及時改善肺功能，且療效較差[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除肺組織內粘稠分泌物，從而緩解呼吸氣道阻塞嚴重程度，同時還可培養分泌物內的致病菌，進而選擇敏感抗生素予以治療，可取得理想的治療效果[3]。目前，關于纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥VAP患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)影響的研究報道相對較少。為此，本研究旨在探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗對VAP患者PCT和CRP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2016年12月在江漢大學附屬醫院(武漢市第六醫院)呼吸內科住院治療的70例重癥VAP患者的病例資料，根據數表法隨機將其分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對照組采用常規肺泡灌洗+吸痰治療。觀察組中男性21例，女性14例；平均年齡為(58.5±7.5)歲；APACHEⅡ評分平均為(19.7±2.5)分；早發性12例，晚發性23例。對照組中男性20例，女性15例；平均年齡為(57.2±7.2)歲；APACHEⅡ評分平均為(19.4±2.2)分；早發性13例，晚發性22例。本研究方案已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①根據臨床癥狀體征、影像學檢查及實驗室檢查均已確診為重癥VAP；②年齡＞18歲；③患者及其家屬簽署知情同意書。

(2)排除標準：合并有心肝腎等重要臟器功能障礙及其他系統性疾病者。1.3 儀器與材料

采用P60型纖維支氣管鏡(日本OLYMPUS公司)；3000型血氣分析儀(美國GEM公司)；Chestac-25 F型電子肺量計(上海愛寶醫療器械有限公司)；HBS-1096B型酶標儀(南京德鐵實驗設備有限公司)；血清PCT、CRP酶聯免疫吸附檢測試劑盒均購自北京中山生物技術有限公司。

1.4 治療方法

(1)所有患者確診重癥VAP后均予以靜脈滴注抗生素藥物、祛除痰液、霧化吸入及舒張支氣管等常規治療措施。

(2)觀察組在心電監護下實施纖維支氣管鏡肺灌洗治療，患者取仰臥位作為操作體位，局部麻醉喉部，通過鼻腔將纖支鏡逐漸深入病灶部位，期間需仔細觀察支氣管黏膜組織情況，同時經纖支鏡活檢孔注射37℃生理鹽水溶液，注射劑量為20 ml/次，共肺泡灌洗5次；操作結束后2 min采取負壓吸引肺泡內灌洗液，根據實驗室檢查結果選擇敏感抗生素藥物，注入20 ml抗生素稀釋液予以保留治療，每間隔2 d肺泡灌洗1次，治療期間需密切關注生命體征相關指標變化情況，如有異常應立即停止操作。

(3)對照組在常規治療措施的基礎上予以常規肺泡灌洗、無菌吸痰管吸痰治療。

1.5 觀察與評價指標

(1)療效指標：比較兩組肺部感染控制時間、機械通氣治療時間、退熱時間、白細胞計數及臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。

(2)呼吸功能指標：采用電子肺量計測定兩組治療前后氣道峰值吸氣壓力(peak inspiratory pressure，PIP)、動態肺順應性(dynamic lung compliance，DLC)、氣道阻力(airway resistance，Raw)及呼吸做功(work of breathing，WOB)。

(3)血氣指標：采用血氣分析儀檢測兩組治療前后血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)。

(4)血清指標檢測：采用酶聯免疫吸附法檢測兩組治療前后血清PCT和CRP表達水平變化。

1.6 統計學方法

采取SPSS 17.0統計軟件包對所有數據資料予以分析，計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效指標比較

觀察組肺部感染控制時間、機械通氣治療時間及退熱時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=12.954，t=13.124，t=11.062；P＜0.05)；白細胞計數及CPIS評分均小于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=11.804，t=11.342；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標變化比較

兩組治療后DLC、Raw、PIP和WOB等呼吸功能指標均明顯得到改善，且觀察組較對照組改善更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(t=9.324，t=8.653，t=10.122，t=8.154；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血氣指標變化比較

兩組治療后患者的PaO2、PaO2/FiO2和PaCO2等血氣指標均明顯得到改善，且觀察組較對照組改善更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(t=9.530，t=9.691，t=10.012；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后血清CRP和PCT表達水平比較

兩組治療后血清CRP、PCT表達水平均明顯降低，且觀察組較對照組降低更為顯著，兩組比較差異有統計學意義(t=15.358，t=13.157；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP和PCT表達水平比較(x-±s)

表1 兩組療效指標比較(x-±s)

表2 兩組治療前后呼吸功能指標變化比較(x-±s)

表3 兩組治療前后血氣指標變化比較(x-±s)

3 討論

重癥VAP患者病情進展迅速，短期即可出現呼吸功能衰竭、全身嚴重炎癥感染反應等，僅依靠靜脈滴注抗生素治療難以取得理想的治療效果，而常規吸痰操作過程中極易導致呼吸氣道黏膜組織出現損傷出血，且無法充分吸引出肺段以下支氣管內的粘稠分泌物[4-5]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可深達肺段及其以下各級支氣管，在直視狀態下進行操作可徹底清除呼吸氣道內粘稠分泌物，對于炎癥感染反應嚴重的病灶可反復多次予以生理鹽水沖洗。此外，使用敏感抗生素藥物灌洗后還可直接殺滅局部病灶內的致病菌，從而明顯改善肺組織通氣和換氣生理功能[6-7]。

本研究顯示，兩組治療后DLC、Raw、PIP和WOB等呼吸功能指標均明顯得到改善，且觀察組較對照組改善更為顯著，此結果提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗將重癥VAP患者支氣管內粘稠分泌物徹底清除干凈，肺組織內支氣管明顯通暢，使得呼吸氣道阻力顯著性降低，呼吸做功明顯下降，而支氣管內分泌物徹底清除有助于增強機械通氣治療的有效性，可完全排出潴留的二氧化碳，肺泡通氣量明顯增加，肺順應性顯著性升高[8-9]。本研究還發現，兩組治療后PaO2、PaO2/FiO2和PaCO2等血氣指標均明顯得到改善，且觀察組較對照組改善更為顯著，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者肺組織通氣和換氣生理功能，進而顯著性改善缺氧病理狀態，最終明顯降低PaCO2、增加PaO2、PaO2/FiO2。

CRP、PCT是目前臨床檢測機體感染反應的實驗室指標，正常人血清CRP表達水平極低，如出現感染反應其表達水平顯著性升高，且較外周血白細胞計數和體溫更為敏感，與感染反應的嚴重程度和持續作用時間有密切的聯系[10-11]。正常狀態下血清中難以檢測出PCT的表達，只有在機體出現炎癥感染反應時，血清PCT表達才會明顯升高[12-13]。本研究顯示，兩組治療后血清CRP、PCT表達水平均明顯降低，且觀察組較對照組降低更為顯著，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者的全身炎癥感染狀態，顯著性緩解炎癥介質細胞因子對肺組織的損傷程度，避免病情逐漸加重[14]。

本研究發現，觀察組肺部感染控制時間、機械通氣治療時間及退熱時間均短于對照組，白細胞計數及CPIS評分均小于對照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗較常規吸痰和靜脈滴注抗生素治療方法可明顯縮短肺部感染和機械通氣治療時間，并可顯著性改善發熱、肺部感染等臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

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Effects of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy for the serum PCT and CRP of patients with severe VAP/

WANG Xiao-jiang, LI Cheng-hong//
China Medical Equipment,2017,14(10):93-96

Objective: To observe the effect of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy for the serum procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) of patients with severe ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods: 70 patients with severe VAP were enrolled in the retrospective study and were divided into observation group (35 cases) and control group (35 cases). Patients of observation group

the treatment of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy, and patients of control group received the treatment of routine bronchoalveolar lavaging combined with suctioning. The control time of pulmonary infection, therapy time of mechanical ventilation,time of bringing down fever, white blood cell count and clinical pulmonary infection score (CPIS) of the two groups were compared and analyzed. Besides, the changes of respiratory functional indicator, blood and respiration indicator, the expression of serum CRP and PCT of the two groups at pre-and post treatment were compared. Results: The control time of pulmonary infection, therapy time of mechanical ventilation and time of bringing down fever of observation group were significantly shorter than that of control group (t=12.954, t=13.124, t=11.062, P＜0.05). And both of the white blood cell count and CPIS of observation group were significantly lower than that of control group (t=11.804, t=11.342, P＜0.05).Besides, all of these indicators including DLC, Raw, PIP, WOB, PaO2, PaO2/FiO2and PaCO2of two groups were obviously improved while these results of observation group were significantly better than that of control group (t=9.324, 8.653,t=10.122, t=8.154, t=9.530, t=9.691, t=10.012, P＜0.05). And both of the expression of CRP and PCT of the two groups were obviously reduced, and the results of observation group were significantly better than that of control group (t=15.358,t=13.157, P＜0.05). Conclusion: Bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy can significantly improve the respiratory function index, blood and respiration indicator and can reduce the expression level of serum CRP and PCT for patients with VAP, and its curative effect is remarkable.

Fiberoptic bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Ventilator associated pneumonia; Procalcitonin; C-reactive protein

Department of Respiratory Medicine, The Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430015, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.027

王小江,男,(1981- ),本科學歷，主治醫師。江漢大學附屬醫院呼吸內科，從事呼吸疾病的診治工作。

2017-03-16

1672-8270(2017)10-0093-04

R563.1

A

①江漢大學附屬醫院呼吸內科 湖北 武漢 430015