心臟遠程監護技術、超聲心動圖及動態心電圖診斷無癥狀心肌缺血的準確性

劉 暉 胡 濤*

心臟遠程監護技術、超聲心動圖及動態心電圖診斷無癥狀心肌缺血的準確性

劉 暉①胡 濤①*

目的：探討心臟遠程監護技術、超聲心動圖(ECHO)和動態心電圖(DCG)診斷冠心病無癥狀心肌缺血(SMI)的臨床準確性。方法：選取醫院收治的63例冠心病(CHD)患者，以冠狀動脈造影(CGA)診斷結果為金標準，回顧性分析心臟遠程監護技術、ECHO和DCG診斷SMI的靈敏度、準確度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數以及Kappa值。結果：以冠狀動脈造影診斷結果為金標準，在63例CHD患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監護技術、ECHO和DCG診斷SMI的符合率分別為92.68%、53.66%和90.24%；診斷SMI的靈敏度和特異度分別為92.68%和77.27%、53.66%和90.24%以及86.36%和22.73%；Youden指數分別為0.700、0.236和0.766；心臟遠程監護技術、DCG診斷SMI的Youden指數明顯高于ECHO，二者診斷SMI結果與CGA具有極好一致性。結論：心臟遠程監護技術可作為DCG診斷的有效補充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。

心臟遠程監護技術；超聲心動圖；動態心電圖；冠心病；無癥狀心肌缺血

冠狀動脈心臟疾病(coronary heart disease，CHD)是由于機體脂質代謝異常，脂質在動脈內膜上沉著造成動脈腔狹窄，導致患者心臟缺血以及產生心絞痛癥狀的一種臨床常見心血管疾病[1]。目前，我國CHD病死率呈現明顯上升趨勢，嚴重威脅了我國居民的身體健康及生命安全[2]。冠心病無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)廣泛隱匿于CHD患者中，明顯影響CHD預后，嚴重時可導致CHD患者急性心肌梗死及猝死發生，因此臨床應給予高度重視[3]。本研究對比心臟遠程監護技術、超聲心動圖(echocardiography， ECHO)及動態心電圖(dynamic electrocardiography， DCG)診斷SMI的臨床準確性，旨在探討心臟遠程監護技術對于SMI早期診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年2月中國西電集團醫院收治的63例CHD患者，其中男性39例，女性24例；年齡54～82歲，平均年齡(69.37±8.28)歲；1支血管病變30例，2支血管病變23例，3支血管病變10例。所有患者均符合世界衛生組織(World Health Organization，WHO)有關缺血性心臟病診斷標準，且經冠狀動脈造影(coronary angiography，CGA)證實至少1支冠狀動脈血管狹窄≥50%[4-5]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合WHO有關缺血性心臟病診斷標準，且經冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈血管狹窄≥50%；②年齡≥18歲，性別不限；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①患有嚴重肝臟、腎臟疾病及惡性腫瘤；②有出血性腦血管意外史；③排除經影像學診斷有右心室或左心室肥厚；④入選前6個月內有服用心電圖ST波段干擾藥物；⑤心房撲動或者心房顫動；⑥同期參與其他研究者。

1.3 儀器設備

LC-E102型心博士第五代個人監護儀(北京中衛萊康公司)；Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀(美國Acuson公司)；Philips DCG記錄儀(美國Zymend醫療器械公司)。

1.4 診斷方法

(1)心臟遠程監護技術。隨身佩戴心博士第五代個人監護儀進行檢測，記錄患者發生心肌缺血癥狀精確時間點；以患者無明顯心前區胸悶、疼痛及心悸等癥狀為SMI，反之為有癥狀。監測1～7 d，查閱所有患者心電圖記錄情況，記錄并計算SMI發生率。

(2)ECHO診斷。采用Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀，在胸骨旁左室觀察患者室壁運動協調性、回聲強度及活動幅度。

(3)DCG診斷。采用Philips DCG型記錄儀配合心電圖記錄儀，監測患者24 h后利用計算機回放，人工分析并打印結果。以CGA診斷結果為金標準，行多體位投照。

1.5 診斷標準及數據處理

(1)心臟遠程監護技術及DCG診斷標準：①ST波段呈現水平或者下斜型下移，且下移距離≥0.1 mV；②ST波段異常時間≥1 min；③兩次短暫性SMI發作時間間隔＞1 min。

(2)ECHO診斷標準：出現包括運動消失或者減弱、反向運動、收縮增厚率降低及收縮不同步等節段性室壁運動異常。

(3)CGA診斷標準：至少1支主冠狀動脈狹窄或者其主要分支內徑狹窄≥50%。

(4)以CGA診斷結果為金標準，各技術診斷SMI的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數計算分別為公式1、公式2、公式3、公式4和公式5：

1.6 統計學方法

利用SPSS 19.1軟件對數據進行分析，一致性檢驗采用Kappa檢驗，k＜0為無意義，k=0為一致性由機遇造成，k≤0.40為一致性差，0.40＜k≤0.60為中度一致，0.60＜k≤0.80為較高一致性，k＞0.8為極好一致性，k=1為完全一致。

2 結果

2.1 心臟遠程監護技術、ECHO和DCG檢查SMI準確性

以冠狀動脈造影診斷結果為金標準，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監護技術診斷SMI38例，診斷符合率為92.68%，漏診3例(占7.32%)，誤診5例(占12.20%)。ECHO診斷SMI22例，診斷符合率為53.66%，漏診19例(占46.34%)，誤診17例(占41.46%)。DCG診斷SMI37例，診斷符合率為90.24%，漏診4例(占9.76%)，誤診3例(占7.32%)，見表1。

2.2 心臟遠程監護技術、ECHO和DCG檢查SMI應用比較

以冠狀動脈造影診斷結果為金標準，按照靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數公式計算可得，心臟遠程監護技術診斷SMI的靈敏度為92.68%，特異度為77.27%，Youden指數為0.700。ECHO診斷SMI的靈敏度為53.66%，特異度為22.73%，Youden指數為0.236。DCG診斷SMI的靈敏度為90.24%，特異度為86.36%，Youden指數為0.766。心臟遠程監護技術、DCG診斷SMI Youden指數明顯高于ECHO，診斷SMI結果與CGA具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數高于心臟遠程監護技術，差異無統計學意義，見表2。

表1 心臟遠程監護技術、ECHO和DCG檢查SMI準確率(%)

表2 心臟遠程監護技術、ECHO和DCG檢查SMI應用比較

3 討論

CHD作為一種臨床常見心血管疾病，發病率較高，目前已成為危害我國老年人身體健康最為常見的疾病之一，是造成老年人死亡的頭號殺手[6]。CHD由于冠狀動脈狹窄甚或是堵塞，可導致人體心肌細胞發生缺血反應，導致患者心絞痛。SMI是一種臨床上CHD患者發生心肌缺血而無相關癥狀的現象，由于其無典型性及特異性癥狀，患者常在未察覺情況下進行劇烈活動，導致心悸甚至是心源性猝死的發生，嚴重危及患者身體健康及生命安全[7]。因此，尋求有效早期診斷SMI方法，對于臨床治療SMI以及改善CHD預后均具有十分重要的臨床意義。

目前，CGA是臨床診斷CHD公認的金標準，當CHD患者心肌缺血程度較低、范圍較小，或者缺血持續時間較短而還未達到心絞疼痛閾值時，患者則表現為SMI[8]。CGA是診斷SMI最為可靠的診斷方法，根據患者缺血部位的不同，心室壁外膜、內膜以及全層心肌缺血ST段呈現水平延長、壓低、抬高、T波高尖和倒置，可有效顯示單支或者多支血管狹窄情況。然而，CGA診斷會對患者造成創傷，存在一定風險，且成本高、輻射劑量高和禁忌證多等，因此不易普及。

ECHO檢查是通過觀察患者ST波段變化做出診斷，其記錄時間較短，不能夠有效反應CHD患者心肌缺血動態變化，在患者無癥狀時容易出現漏診[9]。DCG具有無創性優點，且能夠動態記錄患者ST波段變化情況，可以有效顯示SMI發作情況以及缺血程度，從而有效降低漏診率，但其缺乏實時性，尤其對于院外患者而言，一旦發生心肌缺血無法及時發現及處理[10]。隨著臨床診斷技術的不斷進步，心臟遠程監護技術應運而生。心臟遠程監護技術可對心肌缺血患者實施遠程性、連續性和監護性監測診斷，具有自動報警、定時發送、手動發送、24 h長程分析以及專家關注等功能，當CHD患者發生SMI時，醫護人員可及時與患者及其家屬取得聯系，患者可得到及時有效救治，有效降低患者突發性病死率[11-12]。心臟遠程監護技術，患者無需住院觀察即可實現連續不間斷監測，其數據自動存儲功能較傳統DCG具有明顯優勢。

本研究結果表明，以冠狀動脈造影診斷結果為金標準，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠程監護技術診斷SMI診斷符合率為92.68%，ECHO診斷SMI符合率為53.66%，DCG診斷SMI符合率為90.24%，可見心臟遠程監護技術及DCG診斷SMI符合率明顯優于ECHO，可能是由于ECHO診斷SMI主要依據室壁節段運動異常情況進行判斷，存在一定時間性，因此符合率較低，易漏診，心臟遠程監護技術診斷符合率高于DCG但差異不顯著；心臟遠程監護技術及DCG診斷SMI的靈敏度、特異度和Youden指數值均高于ECHO診斷，表明心臟遠程監護技術及DCG可為臨床診斷SMI提供較為可靠的診斷結果，且安全無創，診斷準確率、敏感性和特異性均優于ECHO。DCG對于院外患者存在一定局限性，心臟遠程監護技術可有效監測患者，癥狀發作時有效記錄發作時間及心電圖情況，因此敏感性較高，有助于明確診斷，且可以有效減少患者住院次數，降低患者醫療費用；心臟遠程監護技術、DCG診斷SMI的Youden指數明顯高于ECHO診斷，診斷SMI結果與CGA金標準具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數高于心臟遠程監護技術，但差異不顯著，統計結果尚不排除與本研究樣本量較少有關。

本研究結果表明，心臟遠程監護技術可作為DCG有效補充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。然而，心臟遠程監護技術與CGA診斷SMI的差異性研究，尚需進一步擴大樣本量進行深入研究。

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Clinical accuracy of cardiac remote monitoring, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI/

LIU Hui, HU Tao//
China Medical Equipment,2017,14(10):90-93.

Objective: To investigate the clinical accuracy of cardiac remote monitoring,echocardiography (ECHO) and dynamic electrocardiography (DCG) in the diagnosis for silent myocardial ischemia (SMI) of coronary heart disease (CHD). Methods: 63 patients with CHD were enrolled in this retrospective analysis and coronary angiography (CGA) was used as gold standard to analyze and judge the sensitivity, accuracy, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and Kappa value of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI. Results: As the results of gold standard (CGA), 41 cases of 63 patients with CHD were diagnosed as SMI, the diagnose accordance rates of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG, respectively, were 92.68%, 53.66% and 90.24%. And the sensitivity and specificity of the three methods for SMI, respectively, were 92.68% and 77.27%, 53.66% and 90.24%, and 86.36% and 22.73%. The Youden Indexes of the three methods were 0.700, 0.236 and 0.766, respectively. As above results, the Youden Indexes of cardiac remote monitoring technique and DCG were obviously higher than that of ECHO, and their diagnosis for SMI has excellent accordance with CGA.Conclusion: The technique of cardiac remote monitoring can be used as an effective supplementary means of DCG,and it has great clinical significance in the early diagnosis for SMI.

Cardiac remote monitoring; Echocardiography; Dynamic electrocardiography; Coronary atherosclerotic heart disease; Silent myocardial ischemia

Electrocardiographic Room, Xidian Group Hospital of China, Xi'an 710077, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.026

劉暉,女,(1971- ),本科學歷，主治醫師。中國西電集團醫院心電圖室，研究方向：心電圖診斷。

2017-04-10

1672-8270(2017)10-0090-04

R540.4

A

①中國西電集團醫院心電圖室 陜西 西安 710077

*通訊作者：1326519053@qq.com