不同型號氣管導管對小兒產生內源性呼氣末正壓的影響

朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

不同型號氣管導管對小兒產生內源性呼氣末正壓的影響

朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松*

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

內源性呼氣末正壓( PEEPi)是指由于呼氣氣流受限或有效呼氣時間不足導致呼氣末時肺容積未能回到正常功能殘氣狀態，呼氣末時肺泡內壓力大于大氣壓，所產生的正壓稱為PEEPi[1-6]。目前有相關研究表明，在成人直接喉顯微激光手術中應用較小號的氣管插管時會促進內源性呼氣末正壓的產生[7]。較低水平的PEEPi可減少肺不張程度，對呼吸功能是有利的，但過高水平的PEEPi會發生氣壓傷，抑制循環，低血壓等不良事件[2,3,6]。目前關于小兒全麻手術中是否會形成PEEPi，沒有相關的文獻報道。本研究觀察了小兒全麻下應用不同型號氣管導管時PEEPi的發生率及相關呼吸力學參數，并分析各呼吸力學參數與PEEPi之間的相關性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準,并與患兒監護人簽署知情同意書。選取擬行鼻內鏡下低溫等離子腺樣體和(或)扁桃體切除術的患兒95例，年齡在3-10歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準 : 肥胖者、先天性心臟病患兒、呼吸道或胸部有畸形或疾病患兒、術前兩周以內患呼吸道感染的患兒及術前發現低氧飽和度者(SpO2<95%)。

1.2分組方法根據患兒實際所選氣管導管型號是否符合公式“ID=4+(1/4)×年齡”，分為理論氣管導管型號組、小半號組、小一號組。

1.3麻醉方法術前常規禁食、禁飲 6 h。麻醉誘導：8%七氟醚面罩吸入誘導，待睫毛反射消失后建立靜脈通道，常規監測HR(心率)、BP(血壓)、SpO2(脈搏血氧飽和度)、ETCO2(呼氣末二氧化碳分壓)，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg行麻醉誘導，麻醉藥充分起效后按照年齡及患兒實際情況插入合適型號的氣管導管。2 歲以上的小兒首次根據患兒年齡按傳統計算公式“ID=4+(1/4)×年齡”選擇氣管插管型號,并準備好小半號和小一號的氣管導管備用[8]，如果導管不能順利通過聲門進入氣管,則選擇內徑小(0．5-1 mm)的導管，按實際所選型號分為理論氣管導管型號組、小半號組、小一號組。所有氣管插管的操作均由工作5年以上能獨立完成小兒全身麻醉的醫師完成,保證插管醫師的技術和熟練程度處于同一水平。氣管插管后將導囊充氣并確認套囊不漏氣，連接呼吸機行機械通氣,肺部聽診以確定導管位置并固定，采用容量通氣模式，通氣設置如下：VT8-10 ml/kg;I∶E=1∶2;調整呼吸頻率,維持ETCO230-40 mmHg；呼吸暫停時間為呼吸周期的10%，PEEP為0 cmH2O[7]。注意保持呼吸機呼吸管路通暢。手術體位均為仰臥位，術中每五分鐘監測記錄血壓，心率，外周血氧飽和度，ETCO2,氣道峰壓(Ppeak)，氣道平臺壓(Pplat)，肺順應性(Crs)。麻醉維持：以丙泊酚5-10 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，術中間斷給予芬太尼1 μg/kg和順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術畢停用麻醉藥。患兒自主呼吸恢復后拔除氣管導管，送入PACU觀察。

1.4觀察指標及判斷標準在麻醉誘導完成后(T1)以及麻醉誘導完成10 min時(T2)兩個時間點分別測量并記錄PEEPi，并同時記錄Crs,Ppeak和Pplat。記錄并比較不同氣管插管型號組之間PEEPi的發生情況。PEEPi判定標準[7,9-11]:按壓呼吸機的呼氣末停頓按鈕2 s，呼吸機記錄氣道壓力波形并測定停頓2 s時的氣道壓，若氣道壓大于0則認為發生PEEPi。PEEPi<5 cmH2O為Ⅰ級；5 cmH2O

1.5統計學方法采用SPSS19．0統計軟件進行分析，非正態分布資料以P50(P25，P75)進行統計學描述，組間比較采用卡方檢驗和秩和檢驗；相關性分析采用Spearman相關，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患兒之間年齡，性別，BMI，誘導時間，手術時間等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。三組之間潮氣量，呼吸頻率，肺順應性，氣道峰壓等呼吸動力學參數比較差異無統計學意義(P>0.05)，氣道平臺壓在三組之間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2在麻醉誘導完成后，理論氣管導管型號組(n=29)有3位患者產生了PEEPi(10.3%)，小半號組(n=36)有7位患者產生了PEEPi(19.4%)，小一號組(n=30)有18位患者產生了PEEPi(60%)；誘導完成10 min后，理論氣管導管型號組(n=29)有3位患者產生了PEEPi(10.3%)，小半號組(n=36)有5位患者產生了PEEPi(13.9%)，小一號組(n=30)有19位患者產生了PEEPi(63.3%)。小半號組與理論組比較差異無統計學意義(P>0.05)，小一號組與理論組比較差異有統計學意義(P<0.05)，小一號組與小半號組比較差異有統計學意義(P<

0.05)，見表3。

2.3在本研究中，所有PEEPi均為Ⅰ級，無PEEPi≥5 cmH2O，最高值為3 cmH2O(見圖1)。同時未曾發現PEEPi的不良反應事件(血壓下降，肺氣壓傷，血氧飽和度下降等)。氣道平臺壓與PEEPi有相關性(r=0.737，P<0.05)。

圖1 PEEPi與氣道平臺壓(Pplat)的散點圖，二者呈線性相關(r=0.764,P<0.05)。

分組理論型號組小半號組小一號組χ2/ZP年齡(歲)6(4,7)6(4,7)5(3.75,7.00)1.2610.533性別(男/女)13/1619/1713/170.649*0.707*BMI(kg/m2)17.09(15.99,18.06)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)1.960.375誘導時間(min)4.5(4.0,5.0)4.5(4.0,5.0)5(4,5)0.6670.716手術時間(min)17.0(9.0,27.5)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)2.2970.317

*為χ2檢驗

表2 三組呼吸動力學參數的比較

*為P<0.05，三組之間差異有統計學意義

表3 三組之間PEEPi的兩兩比較

*為與理論組比較，P<0.05，兩組之間差異有統計學意義;#為與小半號組比較，P<0.05，兩組之間差異有統計學意義

3 討論

PEEPi的實質是呼氣末肺泡內壓高于大氣壓的病理生理狀態,造成PEEPi主要有三個方面因素：(1)患者自身的呼吸力學(如呼吸系統阻力和順應性)；(2)外界阻力(氣管插管、呼吸管道及設備等)；(3)呼吸機的設置[3,5]。

PEEPi存在會產生以下不利影響：(1)肺泡內壓增加，導致氣壓傷；(2)增加呼吸功：當患者存在PEEPi時，患者必須先克服PEEPi后才能產生吸氣負壓、引發吸氣氣流或觸發呼吸機，從而增加呼吸功；(3)抑制循環：PEEPi導致肺泡內壓及胸腔內壓增高，導致肺循環阻力增加、肺動脈壓升高，右心負荷增加，中心靜脈壓升高，靜脈回流減少、血壓下降[2,3,6,10]。

PEEPi在10 cmH2O以下范圍內一般不會引起動脈氧分壓的下降，麻醉管理過程中容易被忽略，實際臨床工作中其發生率比想象中要高[5]。在本研究中，應用理論型號和小半號氣管導管不會明顯增加內源性呼氣末正壓的形成，而應用小一號氣管導管時，內源性呼氣末正壓發生率升高。由于內徑較小，有效通氣管徑降低，氣道阻力升高，呼氣氣流受限，在有效呼氣時間內不足以完全排空潮氣吸入肺內的氣體時，PEEPi的發生率增加。

適宜的PEEPi可以防止肺泡塌陷，但過高的PEEPi會產生氣道壓傷。本研究中，我們未測量到PEEPi≥5 cmH2O的情況發生，沒有出現血氧下降、氣壓傷和血流動力學的變化等不良反應。說明在實際臨床工作中使用較小號氣管導管是安全的，雖然會促進內源性呼氣末正壓的生成，但其水平較低，不會造成不良影響。

本研究結果表明氣道平臺壓與PEEPi有相關性，可以估測PEEPi的發生情況。氣道平臺壓過高時，我們應該警惕內源性呼氣末正壓的產生。潮氣量、呼氣時間和氣流的阻塞程度是影響PEEPi的主要因素[6]，適當減小潮氣量、調節吸呼比、降低呼吸頻率，延長呼氣時間可減少內源性呼氣末正壓的發生。呼氣阻力增加是導致機械通氣患者中內源性呼氣末正壓形成的主要因素[2]，氣道平臺壓過高時提醒我們要及時檢查是否痰液阻塞呼吸道、導管壓折、支氣管痙攣等情況的發生，并積極給予相應處理。

總之，在小兒全麻手術行氣管插管術時，依照公式選用氣管插管型號和應用小半號的氣管導管并不會明顯增加內源性呼氣末正壓的發生，然而應用小一號的氣管插管時會促進內源性呼氣末正壓的發生，這與氣管導管內徑減小，呼氣氣流受限，呼氣不完全有關。依照公式選用氣管插管型號以及選用小半號或小一號的氣管導管均是安全的，未見任何不良反應。氣道平臺壓與PEEPi相關，有一定臨床參考意義。

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2016-08-17)

*通訊作者

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