對比HRT-TCA技術與Humphrey-GPA技術在監測正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清,鄭雅娟,牛靈芝，程 卓

(1.吉林大學第二醫院 青光眼科，吉林 長春130022；2.長春市中醫院 眼科，吉林 長春130052)

對比HRT-TCA技術與Humphrey-GPA技術在監測正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清1,鄭雅娟1,牛靈芝1，程 卓2*

(1.吉林大學第二醫院 青光眼科，吉林 長春130022；2.長春市中醫院 眼科，吉林 長春130052)

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進行性視神經損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進展緩慢且發病初期患者癥狀并不典型，往往易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標，更容易漏診。臨床上那些NTG患者常常是在體檢或配鏡時被發現，此時患者往往已有了視野的早期改變。而那些有自覺癥狀的患者就診時視野改變往往已是中晚期。重要的是，即使已經確診為NTG的患者，治療也是一個棘手的問題。由于NTG的發病機制目前還不清楚，它與全身各個系統的疾病都有關聯，所以對NTG的治療爭議頗多。在NTG患者中，降眼壓治療對部分患者有效，減緩或阻止其視神經損害的進展;而還有部分患者即使我們不進行任何降低眼壓的治療，其視神經損害也不進展，處于青光眼視神經損害的靜止期[1]。所以，監測NTG患者病情是否進展的意義非常重大，目前視盤結構的監測和視功能的監測是判斷NTG患者病情進展的有效指標。本文旨在探討HRT-TCA技術與Humphrey-GPA技術在監測NTG病情進展中的作用的一致性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選擇2012年1月-2016年12月間我院眼科門診確診正常眼壓性青光眼，并堅持每3-6個月來院隨訪的患者的檢測資料24例38只眼，其中男14例20只眼，女10例18只眼，平均年齡63.64歲(40-76歲)。所有患者根據確診時視神經損害情況分為早期10只眼；中期22只眼；晚期6只眼。納入標準：(1)確診NTG，每隔3-6個月堅持復診的患者。(2)沒有合并白內障、角膜病及視網膜病變；(3)矯正視力≥1.0，屈光度≤6.00D。(3)有完整的隨訪記錄，每個患者4年間至少有12次隨訪記錄。

1.2方法

1.2.1一般檢查 所有入選患者均已行常規眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓( Goldmann 壓平眼壓計)檢查 。

1.2.2Humphrey視野檢查 采用 Humphrey-750i 型自動視野計，選擇Ⅲ號白色視標，中央30-2閾值檢測，檢測策略為 SITA-FAST。所有受檢者在暗室中適應 5-10 min，自然瞳孔狀態下接受檢查，如有屈光不正者用相應透鏡矯正。檢查報告單中固視丟失率≤20%，假陽性率≤15%，假陰性率≤15%為可靠結果，間隔20分鐘重復檢查一次，取可靠性高的報告單存檔。

1.2.3HRT-Ⅲ檢查 采用第三代海德堡視網膜斷層掃描儀( 青光眼模塊3.0軟件版本 )，患者無需散瞳，干眼癥者使用人工淚液滴眼，掃描范圍為15°× 15°，掃描深度范圍為 0.5-4 mm。取坐位，下頜置于下頜托，攝像機鏡頭位于被檢眼角膜前10 mm 處，激光光束經瞳孔進入眼內，激光束環消失于瞳孔，通過內外固視燈調節視盤居中，調整視網膜焦點平面至圖像最清晰，囑被檢者不要眨眼和眼球運動，調節圖像質量為最佳時迅速獲取圖像后，由同一操作者描繪視盤輪廓線，采用標準參考平面，自動生成視盤結構各參數。連續操作2次，取圖像標準差較小的報告單存檔(要求標準差<30 μm)。

1.2.4分析方法選取每個患者隨訪第8次和第12次時檢查結果，利用HRT-Ⅲ的TCA軟件(圖1、圖2)和Humphrey-GPA分析軟件(圖3)分析病情進展情況。Humphrey-GPA分析軟件中根據GPA趨勢分析和事件分析判斷為進展和非進展。HRT-Ⅲ采用TCA圖像變化分析和標準化立體參數趨勢圖判斷病情進展情況。比較隨訪第8次和第12次時GPA和TCA判斷的不同分期組進展眼數。

圖2 HRT-TCA進展分析圖

圖3 Humphrey-GPA摘要分析報告單

1.2.5統計學分析 應用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料比較采用卡方檢驗，以P≤0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

24例38只眼中，利用Humphrey-GPA分析軟件監測隨訪記錄早期患者第8次進展3眼，第12次進展4眼；中期患者第8次進展2眼，第12次進展3眼；晚期患者第8次進展2眼第12次進展2眼。共9眼(23.7%)。利用HRT-Ⅲ的TCA圖像變化分析和標準化立體參數趨勢圖判斷出早期患者第8次進展4眼，第12次進展5眼，中期患者第8次進展4眼，第12次進展4眼，晚期患者第8次進展3眼，第12次進展3眼，共12眼(31.6%)。兩種監測方法差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。在第8次隨訪時，早、中、晚期患者中GPA判斷進展7眼，占總數18.4%；TCA判斷進展11眼，占總數28.9%。在第12次隨訪時，早、中、晚期患者中GPA判斷進展9眼，占總數23.7%。TCA判斷進展12眼。占總數31.6%。

表1 隨訪第8次和第12次時GPA和TCA判斷不同分期組進展眼數(單位：眼，%)

*GPA VS TCAP>0.05.

3 討論

3.1早在1857年，Von Graefe提出了“正常眼壓性青光眼”的概念，闡明它是一種眼壓在正常范圍內，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網膜神經節細胞進行性丟失的青光眼[2]。有學者提出青光眼的發生發展是一個連續體，從視網膜神經節細胞死亡、軸突丟失到出現視神經損傷和視野缺損，分為不能發現的階段、結構改變的階段和視功能損傷的階段[3]。而NTG從發生到發展要經歷漫長的過程，目前的技術水平還不能達到早期診斷，更多的主動干預是在NTG確診后的隨訪監測過程中。對于確診后的NTG的干預和治療，爭議頗多。當前，對于NTG的治療公認為降眼壓、改善眼底血液循環、營養視神經及積極治療全身疾病。有的學者認為對于進展快的NTG,應盡早采取手術治療。而對于那些進展緩慢的NTG，隨訪的意義非常重大。由于大多數NTG進展緩慢，所以監測過程中識別NTG 到底是否進展頗有難度，往往各種儀器每次隨訪的參數都有反復且不對稱，無法分析進展與否，加上患者有很多并不能堅持隨訪，所以醫生常常也無法給出治療方案。相反對于那些能堅持隨訪的NTG患者，利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件都能較準確地識別出進展程度。本文研究結果表明利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件在識別NTG進展中有較好的一致性。

3.2HRT-Ⅲ(HRT-3)的TCA技術支持。TCA(Topographic Change Analysis)是HRT-Ⅲ自帶的隨訪軟件，它是青光眼進階分析軟件，包括：(1)TCA圖像變化分析：地形圖、反射圖、概率圖等序列隨訪圖像隨時間視盤三維的細微變化,直觀分析隨時間視神經纖維層發生的改變。并提供了局部改變分析軟件-叢分析,對于一處大于20超級像素的視網膜高度的有意義改變稱為“叢”。在叢分析中，我們可以對有意義的超級像素，隨時間的推移，評估叢面積和叢體積的大小。(2)標準化立體參數趨勢曲線圖：顯示隨時間變化的立體參數標準化數據值的圖表。根據標準化立體參數公式計算出每次隨訪的標準化立體參數值，如果此時值很穩定，那么參數的標準改變為0，如果正常眼轉化青光眼，參數的標準改變為-1。根據此曲線我們在患者隨訪多次后可以判斷病情進展情況。目前，HRT已廣泛用于各類青光眼的診斷中，它在判斷各類青光眼病情進展中具有不可替代的作用。HRT-Ⅲ是一種客觀的、可重復的對視盤三維圖像進行實時分析的檢查方法，是青光眼早期診斷及監測病情變化的有效手段[4，5]。

3.3Humphrey-GPA(GPA)分析軟件是目前應用較為廣泛的一種青光眼進展分析軟件。可以幫助醫生用SITA Standard、SITA Fast和Full Threshold視野測試檢測有統計學意義的視野缺損進展。GPA在進展分析圖中提供事件分析；此圖以中心視野各點模式偏差中測試/再測試的變化限制為基礎。模式偏差測量技術專用于過濾出大多數視丘常規高度變化，有助于區分局部青光眼缺損和導致視力下降的其他病因。GPA在VFI回歸分析中提供趨勢分析。VFI僅以模式偏差中極低的點為基礎，因此，相對而言，會因白內障而對視野變化不太敏感，從而成為評價進展的一個更穩固的衡量標準。描繪VFI值可以量化進展率并提供進展模式的視覺趨勢。在GPA報告單中還會出現GPA警告語，值得注意的是：GPA警告針對的是整只測試眼，而非視野中的特定點。如果有≥3個測試點在至少2個連續的測試中出現有統計意義的惡化，則顯示“possible progression”(可能的進展)。如果有≥3個測試點在至少3個連續的測試中出現有統計意義的惡化，則顯示“likely progression”(確信的進展)。 GPA 彌補了視野檢查慣有的多變性，是一個用于青光眼早期診斷試驗和隨訪的新方法[6]。GPA做分析時至少需要 3 次視野檢查結果，其中 2 次作為基線，另外 1 次作為隨訪結果。每一次隨訪檢查結果都和2次基線檢查的平均閾值進行比較。這種“青光眼進展分析”和視野進展的臨床演變有很好的相關性，它與原有的 (任何位點敏感度減低5分貝認為是惡化了)進展判斷標準非常接近[7]。

3.4本研究表明利用HRT-Ⅲ的TCA軟件和Humphrey-GPA分析軟件在識別NTG進展中有較好的一致性。并且HRT-Ⅲ的TCA軟件能夠提前識別出NTG的進展，這與以往的研究相同。當然，鑒于NTG在發生發展中有諸多全身因素參與其中，以及其病程中復雜的視盤結構和功能的變化，我們需要根據多種檢測結果綜合判斷，既需要定性分析也需要定量監測，更需要結合患者的臨床病史并排除其他全身情況才能更及時可靠地發現青光眼的視神經損害和進展，以便更好地實施早期干預、早期治療[8]。

[1]楊迪亞,王寧利.重視原發性開角型青光眼的整合眼科學研究[J].中華眼科學雜志，2016,6(1)：1.

[2]王莎莎，汪昌運.正常眼壓性青光眼的研究進展[J] .眼科新進展，2013,33(10):990.

[3]鐘 華， 袁援生.視野在青光眼視功能監測中的應用[J].中華眼科醫學雜志，2011,1(1):8.

[4]Jindal S，Dada T，Sreenivas V，et al． Comparison of the diagnostic ability of Moorfield's regression analysis and glaucoma probability score using Heidelberg retinal tomograph Ⅲ in eyes with primary open angle glaucoma[J]． Indian J Ophthalmol,2010,58(6):487.

[5]O'Leary N，Crabb DP，Mansberger SL，et al． Glaucomatous progression in series of stereoscopic photographs and Heidelberg retina tomograph images[J]． Arch Ophthalmol,2010,128( 5) :560.

[6]鄭亞潔，高 鷹.不同方法在評價開角型青光眼病情進展中的應用[J].軍事醫學，2015,39(8):644.

[7]彭家升，袁援生.識別原發性青光眼視野缺損進展[J].昆明醫學院學報，2012，(1B)：255.

[8]潘英姿，方 圓.圖像分析技術與青光眼的診斷與隨訪[J].眼科， 2011，20(1):13.

2017-03-09)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1792-03