腦淀粉樣血管病1例報道并文獻復習

張仁生，高 穎，劉晶瑤*

(1.吉林大學第一醫院二部 神經內科,吉林 長春130031;2.中國人民解放軍第208醫院461臨床部)

腦淀粉樣血管病1例報道并文獻復習

張仁生1，高 穎2，劉晶瑤1*

(1.吉林大學第一醫院二部 神經內科,吉林 長春130031;2.中國人民解放軍第208醫院461臨床部)

腦淀粉樣血管病(CAA)是指在軟腦膜和腦皮層血管中可見淀粉樣蛋白沉積，尤其是在腦小動脈和毛細血管內，具有這種特征的一組腦血管病稱為CAA[1]。目前，CAA已成為老年非高血壓性腦出血的重要原因之一，本病大多數發生在60歲以上的老年患者，臨床特點為多發或反復發作的腦葉出血。現將我科收治的1例患者報道如下。

1 臨床資料

老年男性，77歲，因1天內發作性抽搐2次入院。該患入院前1天無明顯誘因出現發作性抽搐，抽搐時表現為頭后仰，意識喪失，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有舌咬傷，無尿失禁，持續約3-5分鐘后緩解。為求進一步診治來我院。病程中無發熱及精神癥狀。既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史。入院查體，血壓：130/80 mmHg，意識朦朧，查體不合作。雙側瞳孔等大正圓，直徑2.0 mm，光反射遲鈍。雙側鼻唇溝等深。壓眶可見右側肢體活動，左側肢體不動。右側Chaddock征陽性。無項強，克氏征陰性。輔助檢查：頭部CT提示左側顳葉團塊狀高密度影，右側顳葉條狀高密度影(見圖1)。頭部MRI+彌散加權成像(DWI)提示雙側顳葉見團片狀異常信號。延髓、橋腦、雙側小腦半球、右側丘腦、雙側基底節區、左側放射冠、右側額葉及頂葉見多發斑片狀異常信號(見圖2)。頭MRA結果未見異常。頭部核磁敏感成像(SWI)提示：①雙側顳葉、右側基底節區、右側枕葉及額葉腦出血。②雙側小腦半球、小腦蚓、橋腦、中腦多發微出血 (見圖3)。患者入院后病情呈進行性加重，出現意識障礙、中樞性高熱，雖經積極系統脫水降顱壓、止血等搶救治療仍不能控制病情發展，患者家屬最終放棄治療出院。

2 討論

研究表明，CAA在80歲以上人群中發病率占40%，90歲以上占50%，其發病率隨年齡增長而呈遞增趨勢，在老年非外傷性腦出血病因中，CAA位居第二，腦葉是最常見的出血部位，出血特點呈多發、復發形式[2]。CAA缺乏特異性的臨床表現，確診需病理發現淀粉樣物質沉積于腦血管，故診斷困難。

2.1病理表現

CAA 病理學變化是Aβ 沉積所致，病理改變多數累及大腦半球的皮質和軟腦膜中小動脈，主要呈局限性及片狀分布[3]。顯微鏡下可觀察到淀粉樣物質沉積在動脈壁的中層和外膜，且多見于外膜的外表面，部分病例可見動脈的中間彈力層完全被淀粉樣物質所占據[4]。病變的血管壁以平滑肌變性為主，伴有纖維型膠原缺失，而沉淀物質主要是Aβ40、Ⅳ型膠原蛋白和層蛋白，這些均可導致管壁脆性增加，最終引起血管壁破裂出血[5]。近年來提出了“腦淀粉樣血管病相關性血管炎”的概念，即除了上述病理改變外，學者們發現沉積的淀粉樣蛋白物質可引起病變血管壁的單核-巨噬細胞相關免疫反應，導致受累血管出現明顯的炎性反應[6]。

2.2臨床表現

CAA臨床表現常分為出血表現和非出血表現。出血表現主要有癥狀性顱內出血、腦微出血(CMBs)、腦凸表面急慢性出血，其出血部位和出血量的多少與CAA的嚴重程度有關，最顯著的臨床表現是癥狀性顱內出血[7]。

CMBs是腦內微小血管病變導致慢性小灶性出血而造成血液分解產物含鐵血黃素的沉積[8]。在影像學方面，CMBs是診斷CAA相關腦出血的影像學標記物，患者頭部MRI T2加權成像和SWI可見2-5 mm類圓形點狀低信號[9]。不同部位CMBs的存在可在一定程度上區分CAA相關腦出血和動脈硬化性腦出血[8]。從病理學上分析淀粉樣蛋白沉積導致的血管壁損傷可能是造成血管周圍含鐵血黃素沉積的原因[2]。非出血表現主要為腦白質疏松、腔隙性腦梗死及擴大的血管周圍間隙[9]，其發生機制目前尚不明確。

2.3診斷及影像學表現

CAA的臨床診斷依據波士頓診斷標準[10]進行，包括病理學和影像學證據支持。

CAA最主要的影像學特征表現是反復的腦葉出血和微出血。其中，腦葉出血的特點是多發、雙側、反復[11]，可伴有白質腦病和(或)腦萎縮。CAA 相關性腦出血常首選頭顱CT平掃檢查。頭顱CT平掃可以快速地判定患者有無腦出血，并排除急性缺血性病變[12]。頭部MRI可發現微出血病灶及腦表面的鐵沉積[13]。在MRI的T2加權像上可見沿白質分布的具有血管源性水腫的高信號病灶，偶爾分布于灰質，呈不對稱性， 根據長期隨訪結果，發現在MRI上反復出現高信號的病灶易發展為腦出血[14]。微出血病灶在磁共振上表現為T2序列成像信號丟失明顯，這是由于發生了含鐵血黃素的沉積而造成局部磁場不均勻。SWI在識別微出血病變上占有絕對優勢，尤其是對廣泛雙側腦水腫伴有微出血的識別。因此，對CAA 相關腦出血疾病的早期診斷、治療及其預后而言，SWI檢查技術具有重要的臨床意義[15]。正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT) 等影像學檢查技術可發現Aβ蛋白沉積從而大大提高了CAA診斷的準確性[16]。本病例患者以抽搐起病，頭CT提示多處腦葉出血，經頭MRI及SWI進一步明確出血部位及顱內多發腦微出血病灶，因此該患者符合腦淀粉樣血管病影像學表現。但患者未行病理檢查，根據波士頓診斷標準[10]，該病例診斷為高度懷疑的CAA。

2.4治療及預后

CAA相關腦出血的內科治療原則與其它原因所致腦出血相似。首要措拖仍然是積極地控制血壓，以降低再出血的發生率；有研究表明免疫抑制治療對CAA患者有效，常用藥物為免疫球蛋白，一般靜脈注射治療1-3周后臨床癥狀可得到一定程度的改善[17]。臨床診斷CAA除了需要兼顧出血風險，還要同時預防及治療缺血性病變。需評估繼續進行抗凝治療及抗血小板治療的風險，警惕過度抗凝以及抗血小板類藥物治療帶來的并發癥[12]。總之，未來需要更多的臨床及基礎研究幫助臨床醫師決定如何合理地治療CAA患者并改善其預后。

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2016-10-18)

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