肺腺癌大氣道三支阻塞硬鏡旋切和Y型支架置入治療一例

周一平 陳小可 劉念 彭粵 夏莉萍 劉慧 李艾芬 林海容

·病例報告·

肺腺癌大氣道三支阻塞硬鏡旋切和Y型支架置入治療一例

周一平1陳小可1劉念1彭粵2夏莉萍3劉慧1李艾芬3林海容1

支氣管肺癌； 硬質支氣管鏡術； 支架置入術

支氣管肺癌大氣道腫瘤阻塞經內鏡介入治療國內已廣泛開展，如何提高手術效率，快速開通氣道，緩解患者癥狀，方法上還有待探索。近期我們收治1例氣管、左主支氣管和右中間支氣管均有腫瘤生長的患者，采用硬鏡旋切和氬氣刀結合消瘤，并給予腔內光動力照射和Y型支架置入，取得較好效果，現報道如下。

臨床資料

患者男，63歲，2015年12月14日入院?；颊?011年9月在外院病理確診右下肺腺癌手術，術后化療8程，具體方案不詳。此后定期復查，2013年初發現右肺門和縱膈轉移病灶，行放療。2014年5月再次活檢并行表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因突變檢測，提示外顯子19陽性，但患者拒絕靶向藥物治療，接受了經皮放射性粒子置入，病灶有縮小。2015年9月起咳嗽加重，痰中帶血，無發熱。11月初出現明顯呼吸困難，再入該院胸外科，11月11日胸部CT提示“氣管下段狹窄；隆突下和縱膈淋巴結增大；右肺癌術后改變”。3周前起不能進食，連飲水都會引起劇咳，只能保持右側臥位，稍動即連續咳嗽不止，伴干嘔。12月7日該院支氣管鏡檢查發現氣管下段巨大腫瘤，血供豐富伴表面滲血，未做活檢和其他處理。聯系我科后轉入我院。既往無特殊病史。吸煙40年，20支/d，發現肺癌后戒煙。

入院體檢：體溫36.5 ℃，呼吸28次/min，脈搏126次/min，血壓：144/108 mmHg，未吸氧情況下指脈氧飽和度94%。強迫右側臥位，不敢說話和咳嗽，任口水流出。口唇無紫紺，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，右側少量干羅音，心率126次/min，律齊，無瓣膜雜音。肝脾肋下未及，下肢不腫。 輔助檢查：血常規：血白細胞8.8×109/L，中性粒細胞0.79，血紅蛋白120 g/L。大、小便常規無異常。血D-二聚體 267 μg/L，心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、凝血功能四項無異常。血清腫瘤標志物定量：癌胚抗原21.20 ng/ml、前列腺特異抗原、甲胎蛋白、細胞角質蛋白CYF21-1、神經元特異性烯醇化酶均不高。血鉀 2.89 mmol/L，血鈉 133 mmol/L，血氯 94 mmol/L。動脈血氣分析(FiO20.33)：pH 7.46，PaO281.2 mmHg，PaCO236.8 mmHg。心電圖：無異常。胸片示右肺門凸起，正常結構消失，見手術金屬夾；右上肺野外帶小范圍結節磨玻璃影，右心膈角消失。側位片示氣管下段前可見中央呈低密度區的占位性病變影，病變突入氣道內，見圖1、2。12月15日纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查，見氣管下段前壁腫瘤突入管腔，阻塞管腔近3/4，腫瘤范圍長度約4厘米，見圖3；隆突嚴重浸潤增寬；左主支氣管上段也有長約3厘米、管腔阻塞50%以上的腫物，見圖4；右側支氣管各段浸潤狹窄、中間支氣管內還有一腫瘤阻塞約80%，見圖5、6。

治療經過：患者完全無法進食，予靜脈營養支持。12月16日在手術室全麻下行硬質支氣管鏡氣道腫瘤切除術。參照王氏硬軟鏡結合插入法[1]，采用13 mm內徑硬質氣管鏡鏡鞘，插入纖支鏡作目鏡，在纖支鏡視頻顯示觀察下操作，硬鏡斜面朝下入鏡，至聲門后硬鏡順時針旋轉90度過聲門進入氣管中段，接麻醉呼吸機輔助通氣。先試用高頻電刀圈套器擬套扎電切氣管下段腫物，但腫瘤太大多次套取均未成功，操作中感覺腫瘤出血不明顯，遂改用較小號的硬質支氣管鏡鏡鞘(外徑11.2 mm)插入硬質氣管鏡內擬行直接旋切術。先氣道內注射稀釋腎上腺素液1.5 ml，將纖支鏡插入硬質氣管鏡鏡鞘內直視下旋轉推送硬質支氣管鏡鏡鞘，通過前端斜面直接鏟除氣管下段和左主支氣管內腫物，出血約30 ml，用硬質鉗取出鏟除的組織。再用氬氣刀補充消融并止血，冷凍和鉗取清理管腔，使氣管和左主支氣管管腔開放80%～90%。切下組織病理診斷腺癌，見圖7。術后患者氣促明顯緩解，逐漸恢復飲食。12月24日和25日采用國產PDT630-A半導體激光光動力治療系統經纖支鏡給予氣管中下段、隆突、左主支氣管、右主和中間支氣管光動力照射治療。12月28日再送手術室，行硬鏡下Y型金屬裸支架置入術。仍先插入13 mm內徑硬質氣管鏡鏡鞘，同上述方法操作，然后通過纖支鏡活檢鉗、冷凍清理氣道壞死物，留置導絲進入左側支氣管，換用國產2.8 mm外徑視頻氣管插管鏡，直視下沿已留置的導絲送入金屬支架推送器(外徑8 mm)，調整確認支架位置良好，釋放支架，見圖8，支架規格為氣管 18 mm×50 mm，左主 12 mm×35 mm，右主 14 mm×8 mm。之后針對右中間支氣管腫物，氬氣刀熱消融治療，直至中間支氣管大部分開放，清晰可見中葉、下葉背段管腔通暢，基底段手術殘端改變，見圖9。術后患者感覺良好，并開始接受厄洛替尼治療，2016年1月5日出院。

討 論

本例患者大氣道三支均有腫瘤生長且管腔阻塞均在50%以上實屬少見。氣管腫瘤阻塞尤為嚴重，且因腫瘤起源于氣管前壁，巨大腫瘤占據管腔僅留下氣管膜部前狹小的通道通氣，當其進食或飲水時，食道內張力擠壓氣管膜部加重氣道狹窄或膜部前推接觸腫瘤引起刺激性咳嗽和呼吸困難。治療的關鍵是先解決氣管腫瘤阻塞的問題。由于患者的全身狀況尚可，全麻硬鏡介入操作較為適宜，開放氣道維持輔助通氣保障了手術的通氣安全，可從容進行各種操作。在高頻電刀圈套器難以實施的情況下，我們采用大鞘套小鞘，即氣管鏡鞘套較小號的支氣管鏡鞘直接鏟切氣管腫瘤，并連續鏟切左主腔內腫瘤，快速地清除了阻塞患者通氣的主要病灶。目前處理氣管新生物阻塞，通常認為氣道堵塞75%以上或腫瘤長度超過2 cm者，以硬鏡治療為佳[2]。插入硬鏡鞘后，接麻醉呼吸機維持通氣下，可方便地經硬鏡鞘插入軟鏡或硬鏡輔助治療器械進行各種操作。利用半弧形的硬鏡鞘前端直接鏟切主要適用于基底寬體積大的氣管腫物，可大大提高消瘤效率，但有大出血的風險，有作者首先電凝或冷凍破壞腫瘤血供,減少操作可能造成的出血[3-5]。也可參考術前CT增強掃描了解腫瘤血供，若血供豐富則避免使用直接鏟切法。

全麻狀態下通過硬鏡直視下放置支架是治療氣道狹窄較常用的方法，具有安全、 定位準確、 患者依從性好等優點。我們在沒有直視內鏡的情況下，借助國產超細視頻氣管插管鏡監視中輔助置入Y型支架，不失為是一種簡單可行的方法。

光動力治療對氣道腔內腫瘤殘留病變和管壁受累或浸潤有良好的作用，但光動力照射后脫落的壞死物常需經支氣管鏡清理。本例患者若鏟瘤后先置入支架再光動力治療，支架將影響光動力照射的療效；若光動力照射后即置入支架，對清除光動力照射后脫落的壞死物不利，有繼發感染之虞。我們在光動力照射后3 d，并盡量清除脫落壞死物后置入支架對本患者療效良好。光動力治療與氣道支架置入先后和間隔時間尚有待積累病例觀察和研究。

1 王洪武. 重視硬鏡在危重氣道狹窄疾病中的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(2): 143-145.

2 王洪武, 李冬妹, 張楠, 等. 硬質氣管鏡治療 810 例次呼吸道病變的療效分析[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(8): 626-627.

3 李運, 李劍鋒, 劉軍, 等. 電視硬質氣管鏡治療大氣道良性腫瘤[J]. 中國微創外科雜志, 2005, 5(12): 997-998.

4 張紅, 王廣發, 章巍, 等. 應用硬質支氣管鏡治療中心氣道狹窄的有效性和安全性研究[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(9): 675-679.

5 陳正賢, 郭紀全, 李靜, 等. 硬質支氣管鏡臨床應用182例分析[J]. 中國實用內科雜志, 2005, 25(2): 123-124.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.036

518033 中山大學附屬第八醫院(深圳福田)呼吸科1、麻醉科2、支氣管鏡室3

周一平， Email: zhouypft@126.com

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2016-05-28)

(本文編輯：王亞南)

周一平，陳小可，劉念，等. 肺腺癌大氣道三支阻塞硬鏡旋切和Y型支架置入治療一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 627-628.