小探頭超聲在指引經支氣管鏡針吸活檢術的應用體會

許文景 黃冬云 朱湘平 閔凌峰

姚漢清1 秦艷1 徐興祥1

·短篇論著·

小探頭超聲在指引經支氣管鏡針吸活檢術的應用體會

許文景1黃冬云2朱湘平1閔凌峰1

姚漢清1秦艷1徐興祥1

小探頭超聲； 經支氣管鏡針吸活檢術； 價值

經支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration, TBNA)是臨床上常用的對氣管或支氣管腔外病變進行診治的手段，但傳統TBNA(C-TBNA)陽性率差異很大[1-4]；而經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-TBNA, EBUS-TBNA)雖然陽性率高，但其價格昂貴且操作復雜導致其難以普及，我科自2015年6月至2016年5月將小探頭超聲(miniprobe ultrasonography,MPS)技術與TBNA技術結合，對30例縱膈或肺門淋巴結腫大的患者進行了檢查，取得了不錯的效果，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

2015年6月至2016年5月之間共計30例患者在我院接受了小探頭超聲引導下TBNA檢查，其中男性19例，女性11例，年齡35～74歲，中位年齡62歲，以上患者皆經胸部CT增強掃描確定縱膈淋巴結腫大(最大淋巴結直徑超過1 cm)，以上所有患者皆無重要臟器功能障礙等操作禁忌癥。

二、檢查設備

TBNA內鏡設備為BF 1T260型電子支氣管鏡(日本，Olympus公司)，外徑5.9 mm，活檢操作孔道直徑2.8 mm。穿刺針為美國王氏組織活檢針MW319。小探頭超聲(UM-BS20-26R，Olympus公司)。

三、手術方法

1. 術前準備： 治療前進行血常規、凝血常規、感染性標志物、血壓、心電圖、心臟超聲及胸部CT增強掃描檢查以排除因心腦血管疾病或凝血功能障礙等導致支氣管鏡介入治療過程中發生危險的可能。檢查當日禁食水6 h以防術中發生嘔吐而引起誤吸。

2. 麻醉及鎮靜： 采用2%利多卡因霧化吸入及口服利多卡因膠漿麻醉咽喉部及氣道表面，聯合靜脈應用咪達唑侖鎮靜，絕大多數患者麻醉及鎮靜效果滿意，術前及術中利多卡因的總量一般控制在300 mg左右，最多不超過400 mg。

3. 手術操作： 術中全程心電監測、鼻導管吸氧，患者取仰臥位，經鼻腔進鏡，通過聲門后經治療通道噴灑稀釋后利多卡因進行全氣道表面麻醉，后進行常規檢查左右各葉、段及亞段支氣管，經治療通道置入超聲小探頭，結合胸部CT檢查在病變對應的腔內部位進行超聲探查，探查到病變后觀察超聲下病變的形態及大小，見圖1～2，之后退出探頭，后經治療通道進入活檢針，在探頭探到淋巴結部位用突刺法或推送法刺入氣管(支氣管)腔外，見圖3～4，退出針芯，助手持續負壓抽吸，操作者反復上下抽動活檢針(一般10次左右)，抽吸完畢退針，利用50 ml注射器將針芯內穿刺物(液)推到玻片上，將其中組織挑出放入標本瓶中，其余體液涂片固定，根據取得的組織條情況決定穿刺的針數(一般1～3針)。

3. 觀察指標： 評判取得淋巴組織的概率、獲得陽性診斷的概率及并發癥發生率。

圖1 隆突遠端淋巴結超聲影像；圖2 右上肺門淋巴結超聲影像；圖3 隆突遠端淋巴結穿刺中；圖4 右上肺門淋巴結穿刺中

結 果

30例患者中有27例取到了大小不等的組織，概率為90%，另外3例患者雖未取到組織，但取到了少許體液涂片找見較多淋巴細胞，提示穿刺到了淋巴結，但未能明確診斷；取到組織的27例患者中有23例獲得了明確的診斷，包括腺癌6例，鱗癌3例，小細胞癌6例，結節病7例，結核性肉芽腫1例，總陽性診斷率76.7%；30例患者都能耐受檢查，大多數患者只是穿刺部位少量出血及一過性胸悶不適，無需特殊處理，其中1例患者出現縱膈微量氣腫，1例患者出現微量氣胸，1例患者術后出現發熱，以上患者經休息、吸氧及抗感染、舒張氣道等處理后癥狀很快緩解，總并發癥發生率為10%，且無嚴重并發癥發生。

討 論

TBNA主要應用于診治縱膈及肺門氣道腔外的病變[5]，但由于C-TBNA為“盲穿”，陽性率及并發癥與操作者的經驗水平密切相關，所以對于初學者而言很可能因為陽性率不高或出現并發癥而丟失信心，甚至放棄繼續開展該技術；EBUS-TBNA由于能在超聲適時觀察下進行穿刺，陽性率高且并發癥低，但價格昂貴，目前主要集中在省級以上醫療單位。小探頭超聲技術在消化內鏡領域得到了廣泛應用，對于消化道黏膜下病變的診斷和治療方面皆發揮了很大的作用[6-7]，且價格較便宜，在大多數地市級甚至縣級醫院皆有配備，超聲小探頭技術在呼吸內鏡中的應用主要在于肺外周病變的診斷[8]，但理論上該技術對于探查縱膈及肺門病變從而引導TBNA是可行的。

雖然諸如王氏定位法[9]等已對不同組淋巴結腔內的常規穿刺點做了標示，對于臨床指引淋巴結穿刺非常有價值，但實際操作中在選擇穿刺點時仍會遇到較多困難，其中有的是因為病變或發育異常導致腔內結構異常，有的是因為操作者空間想象力不夠，有的是腔外的病變偏小(如直徑小于15 mm)等，以上情況皆可能導致穿刺者對于選擇穿刺部位及進針角度信心不足，最終導致穿刺失敗。而應用超聲小探頭可以通過貼壁觀察到腔外淋巴結及周圍血管的情況，對于指引操作者選擇穿刺點及增強其信心有非常大的幫助，一定程度上能提高TBNA的陽性率。當然超聲小探頭技術亦有其不足之處：①超聲小探頭探查腔外病變并不能與穿刺同步；②超聲小探頭探查過程中由于探頭高速旋轉會增加對患者的刺激，增強其不適感；③超聲小探頭探查延長了檢查時間，從而增加了患者的痛苦。

結合我們的應用體會，我們認為超聲小探頭技術對于指引TBNA，從而提高陽性率及降低并發癥有一定幫助，尤其是在以下情況：①操作者為初學者，經驗相對不足；②患者腔內解剖標示不明顯的；③肺門區的病變；④病變相對較小(直徑小于15 mm)。當然由于不能做到同步，該技術并不能取代EBUS-TBNA，而且該技術對于熟練的操作者而言價值并不太大[10]。

1 孫瑞琳, 金發光, 王佳, 等. 經支氣管鏡針吸活檢術在氣管縱隔周圍病變診斷中的臨床應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2014, 7(4): 364-368.

2 Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, et al. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence[J]. Chest, 2003, 123(1 suppl): 157S-166S.

3 Felix H, Heinrich D, Becker R, et al. Conventional VS Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J]. Chest, 2004, 125(1): 322-325.

4 Michael BW, Jorge SP, Massimo R, et al. Minimally invasive Endoscopic staging suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299(5): 540-546.

5 許文景, 朱湘平, 閔凌峰, 等. 經支氣管鏡針吸活檢術診斷縱膈病變的體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(6): 661-662.

6 許國強, 方英, 厲有名, 等. 微型超聲探頭對消化道疾病的診斷價值[J]. 中國內鏡雜志, 2002, 8(1): 1-3.

7 王強, 吳清明, 童強, 等. 高頻小探頭超聲輔助內鏡下治療上消化道黏膜下腫瘤[J]. 中國內鏡雜志, 2007, 13(3): 241-243.

8 Fukusumi M, Ichinose Y, Arimoto Y, et al. Bronchoscopy for Pulmonary Peripheral Lesions With Virtual Fluoroscopic Preprocedural Planning Combined With EBUS-GS: A Pilot Study[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2016, 23(2): 92-97.

9 Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106(2): 588-593.

10 榮福, 蕭淑華, 劉靜, 等. 常規經支氣管鏡針吸活檢與超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢對縱隔病變診斷的比較[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2011, 34(2): 120-122.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.023

項目資助： 江蘇省蘇北醫院院扶持技術項目(fcjs201429)

2250011 揚州，江蘇省蘇北人民醫院呼吸內科1、老年醫學科2

徐興祥，Email: xuxx63@sina.com

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2016-08-10)

(本文編輯：王亞南)

許文景，黃冬云，朱湘平，等. 小探頭超聲在指引經支氣管鏡針吸活檢術的應用體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 589-590.