支氣管鏡代胸腔鏡在CEA升高胸腔積液患者的診斷應用

陳耀華 王平飛 王紅軍 胡筱 李中燕 王廷杰

支氣管鏡代胸腔鏡在CEA升高胸腔積液患者的診斷應用

陳耀華 王平飛 王紅軍 胡筱 李中燕 王廷杰

電子支氣管鏡； 內科胸腔鏡； 胸腔積液； 癌胚抗原； 診斷

胸腔積液(pleural effusion)是一種臨床上的常見癥狀，病因較多，但確診受限。而腫瘤性胸腔積液為其中一大類，但部分患者不能通過胸腔積液細胞學分類，對腫瘤的精準治療提出了重大的挑戰，明確惡性胸腔積液患者的來源分型，無論是對化療、靶向治療都有很強的指導意義。目前臨床上的診斷方法常有胸腔積液的細胞學(cytology)、生化(bicohemistry)、腫瘤標志物(tumor marker)、細菌學(bacteriology)等，但這些方法要么是特異性不高，要么是敏感性均不高，且不能對腫瘤進行分型。因此，需要一種更加有效的診斷方法來改進上述診斷之不足。近年來，隨著電子支氣管鏡代胸腔鏡的發展，使我們的診斷手段有了長促的進步。我們就本院近6年來進行的內科胸腔鏡術對血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)升高的胸腔積液患者進行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年至2016年于達州市中心醫院呼吸內科行胸腔鏡術的40例胸腔積液患者，其中男性34例，女性6例，年齡47～74歲，平均年齡為60.00歲；4例(10.00%)為少量胸腔積液，6例(15.00%)為中等量積液，左側胸腔積液者17例(42.50%)，右側胸腔積液22例(57.50%)，雙側胸腔積液者1例(2.5%)。

二、操作器械

日本Olympus-1T150電子支氣管鏡，Olympus電視監測系統，Trocar套管，心電監護儀，機械負壓吸引器。

三、操作方法及注意事項

1. 術前準備： 常規檢查血常規、出凝血時間、乙肝；病毒、心電圖、肺功能檢查病建議患側人工氣胸。

2. 手術操作： 患者健側臥位，患側在上；常規選擇腋中線或腋后線第6、7肋間進鏡點，以2%利多卡因從皮膚至肋胸膜逐層浸潤麻醉，麻醉成功后切開皮膚1～2 cm，止血鉗鈍性分離至胸膜腔，然后垂直插入套管針(Trocar)，取出針芯，插入胸腔鏡。為了更好地暴露胸膜腔，取出針芯，插入胸腔鏡。為了更好地暴露胸膜腔，應盡量吸凈胸腔積液，在抽吸過程中讓空氣自由進人胸膜腔以維持胸膜腔內壓力從而避免肺膨脹影響視野。

3. 術中觀察： 鏡下按順序觀察肺表面、肋胸膜、膈胸膜、肋膈竇及肺、膈肌的動度；發現異常結節要仔細辨認部位、大小、質地、表面是否光滑等并進行活檢3～4次。

4. 術后處理： 術后盡量吸盡胸膜腔內液體或氣體，留置閉式引流管持續引流，觀察患者體溫、血壓、脈搏、氧飽和度等。

結 果

一、 內科胸腔鏡下表現

內科胸腔鏡下表現分為四種：①結節及新生物：可呈結節狀、菜花狀、蕈樣凸起(32例)占80.00%，見圖1； ②胸膜增厚(3例)占7.50%，見圖2；③胸膜呈鋪路石樣肥厚(2例)占5.00%，見圖3； ④胸膜充血及局部壞死樣改變(3例)占7.50%，見圖4。確診病例39例(97.5%)，其中轉移性腺癌24例(60%)，肺鱗癌3例(7.50%)，低分化癌6例(15.00%)，慢性肉芽腫性炎2例(5.00%)。

圖1 胸腔鏡下結節及新生物呈結節狀、菜花狀；圖2 胸腔鏡下胸膜增厚；圖3 胸腔鏡下胸膜呈鋪路石樣肥厚；圖4 胸膜充血及局部壞死樣改變

二、 常見的并發癥及其處理方式

1. 疼痛： 術后48 h內患者均有不同程度的疼痛，但疼痛評分等級基本在4分之內。

2. 傷口輕度滲出： 少部分患者切口部位有輕度滲出，但術后3 d內基本消失。

3. 出血: 切開部位輕度出血，無活動性出血改變，可自行痊愈。

4. 氣胸及皮下氣腫： 人工氣胸后有少許氣體殘留，但一般經過胸腔閉式引流后3 d內可吸收完全，見圖5、6。皮下氣腫一般在2 d內吸收。

5. 發熱: 術后2 d內有38 ℃以下的發熱，對癥治療后可緩解。

6. 胸悶： 少數患者在術后有胸悶不適癥狀。

7. 惡心： 有患者術后出現一過性惡心，但休息1 d后可自行緩解。

圖5 DR示氣胸；圖6 DR示皮下氣腫

討 論

惡性胸腔積液傳統的診斷方式往往以反復送檢胸腔積液脫落細胞或經皮穿刺胸膜活檢，結合腫瘤標志物表達水平和影像學檢查進行診斷，而胸水脫落細胞及陽性檢出率較低，腫瘤標志物水平表達特異性及敏感性有限，其陽性預測值和陰性預測值較差[1-2]，經皮胸膜活檢往往無的放矢，檢取成功率較低，導致診斷病情延誤。Ferrer等[3]經過多變量分析，提示符合以下4條臨床特點(無發熱、癥狀超過1月、血性胸腔積液、CT提示惡性腫瘤)的患者胸腔鏡檢查結論均為惡性，這種患者是行胸腔鏡確診病變性質的好方法。胸腔鏡檢查往往可以克服以各種檢查的不確定性，往往可以獲得比較滿意的病理取材，病灶在鏡下可顯示出不同的狀態，病理活檢可以做到較好的針對性，還可以從鏡下大致確定是否有明顯的胸膜反應，從而提高患者疾病的檢出率，還使腫瘤分期更加精準[5]。但是對于中西部及一些縣級醫院，單獨購買內科胸腔鏡的經濟成本較高，而電子支氣管鏡目前的普及率相對較高，使用它代替胸腔鏡檢查就成了相對經濟的方法。而且該項檢查可以由呼吸內科醫師獨立操作完成的侵入性操作技術[6]。本研究主要在對單純血清CEA升高的又不能通過至少3次送檢胸腔積液脫落細胞確診胸水來源的患者進行檢查[3,6]，因CEA升高往往為惡性胸水，但細胞學又不能有效的對惡性腫瘤分型甚至不能找到細胞學證據，通過電子支氣管鏡檢查，往往可以獲取到胸膜組織病理結果，結合免疫組化結果，可以更加有針對性的進行腫瘤治療，包括化療方案的選擇，靶向藥物的選擇[7-8]等。本組研究對高度懷疑惡性胸水的患者的檢出率達到了92.50%(37例/40例)，其余未檢出病例為3例，占7.50%，與現有文獻報道基本相符[6，9]，本次活檢結果以腺癌轉移為主。通過40例的支氣管鏡代胸腔鏡檢查，我們體會到惡性胸水壁層胸膜侵犯較多，發現胸腔積液時往往是彌漫的胸膜浸潤改變。惡性胸腔積液的主要是由肺癌轉移引起，其中又以肺腺癌為主，而肺腺癌往往以周圍性肺癌為主要表現形式，電子支氣管鏡通過支氣管往往取材受限，而其合并胸膜轉以后通過胸腔鏡就容易診斷[9]。肺癌胸膜轉移或惡性間皮瘤的表現多樣，可見壁層胸膜或臟層胸膜上形成結節、腫塊或菜花狀新生物，亦或不均勻充血等改變，表面可光滑或呈鋪路石樣改變[10]。胸腔鏡檢查的開展價值在于彌補一些無創和微創檢查的不足，我們應該充分掌握其適應證，對于全身衰竭、胸膜粘連者，特別是致密粘連者，出血傾向和較重的心肺功能障礙者為的絕對禁忌[10-11]。而部分高齡患者如果診療需求較高，一般狀態良好者可進行謹慎操作，如人工氣胸過程中，胸腔內注入氣體速度和總量嚴格控制，負壓吸引過程中采用間斷吸引防止縱膈擺動，誘發心衰和肺水腫[12]。對于臟層胸膜上的新生物必須嚴格定位，評估取材后相關并發癥的基礎上才能謹慎鉗取，盡量在壁層胸膜上反復取材，防止術后并發癥如氣胸的發生[3，10，12]。電子支氣管鏡代替內科胸腔鏡進行胸膜病變診斷，是一項實用的診療技術，也是部分沒有單獨購買內科胸腔鏡而已擁有支氣管鏡醫院的一種便捷的診療技術，值得推廣應用。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.015

635000 達州，四川省達州市中心醫院呼吸內科

王平飛， Email: chyh007@qq.com

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2016-11-03)

(本文編輯：王亞南)

陳耀華，王平飛，王紅軍，等. 支氣管鏡代胸腔鏡在CEA升高胸腔積液患者的診斷應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 571-573.