增強CT掃描及后處理技術對肺隔離癥的診斷價值

謝明汛 龔明福 張冬 戴書華

·論著·

增強CT掃描及后處理技術對肺隔離癥的診斷價值

謝明汛 龔明福 張冬 戴書華

目的探討增強CT掃描及其后處理技術在肺隔離癥中的診斷價值。方法回顧分析18例經手術和病理證實的肺隔離癥患者胸部增強CT及后處理圖像。結果其中葉內型16 例( 89%) ，葉外型2 例( 11%)；14例位于左下肺(78%)，4例位于右肺(22%)；實性腫塊3例，囊實性腫塊11例，囊性病灶1例，血管增粗及條索影3例；供血動脈2例來自腹主動脈上段，另外16例來自胸主動脈下段，其中多支供血動脈3例，單支供血動脈15例，16例引流至同側肺靜脈，1例引流至半奇靜脈，1例為雙重靜脈引流(肺靜脈、奇靜脈)；18例均能完整地顯示異常供血動脈及引流靜脈的全貌。結論增強CT掃描及其后處理技術能清晰顯示病灶內異常供血動脈及引流靜脈，對肺隔離癥的診斷具有重要的臨床應用價值，可以取代血管造影作為診斷該病的最佳檢查方法。

肺隔離癥； 增強CT； 后處理技術

肺隔離癥(pulmonary sequestration, PS)是比較少見的先天性肺部發育畸形，大約占先天性肺畸形的0.2%～6.4%，可分為葉外型肺隔離癥和葉內型肺隔離癥，以葉內型肺隔離癥比較常見，大約占75%[1-2]。影像學診斷主要依靠顯示其體循環的異常供血血管及引流血管。手術切除及介入栓塞治療是肺隔離癥的主要治療方法，手術中的重點和難點是尋找和處理異常血管[3]。由此可見尋找和清晰顯示供血及引流血管，對于肺隔離癥的診斷和治療尤為重要。數字化血管減影造影(digital subtraction angiography, DSA)一直被認為是診斷該病的金標準，但是由于該檢查屬于有創檢查，而且技術要求較高、檢查方法復雜、費用高以及病人耐受差等缺點而難以作為常規檢查。增強CT及圖像后處理技術能較好地立體顯示供血動脈的起源、行程及引流靜脈，同時顯示肺實質改變及肺內其它病變[4]，明顯提高肺隔離癥診斷的準確率，可為術前評估提供詳細的資料。本研究回顧性分析本院2013年1月至2017年02月18例肺隔離癥患者的增強CT及后處理圖像，評價增強CT及其后處理技術在肺隔離癥中的診斷價值。

材料與方法

一、臨床資料

收集2013年1月至2017年2月我院經手術和病理證實的PS患者資料18例，其中男性9例，女性9例，年齡15～61歲，平均年齡33.4歲。臨床癥狀表現為反復咳嗽、咳痰者10例(其中合并咳血5例)，胸背部疼痛3例，無自覺癥狀、體檢時偶然發現5例。病程10 d至30年不等。

二、檢查方法

18例患者均行胸部CT平掃加增強檢查，采用美國GE公司生產的64排Light-Speed VCT型掃描機容積掃描，掃描范圍包括胸部及上腹部，掃描條件：電壓120 KV，電流280 mA，層厚1.25 mm，先行平掃，后行增強掃描，增強掃描采用對比劑(碘帕醇370 mg I/ml) 50～60 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，延遲20～25 s后行動脈期掃描，延遲40～45 s行靜脈期掃描。

三、圖像分析及后處理

掃描結束后，將圖像導入GE ADW4.5工作站進行后處理重建。后處理技術包括多平面重建(multi planarreconstruction, MPR)、容積再現(volume rendering, VR)以及最大密度投影(maximum intensityprojection, MIP)。全面觀察、分析病變的部位、形態、大小、密度、強化特征、病變周圍情況及供血動脈、引流靜脈等影像學表現。

結 果

本組18例肺隔離癥中葉內型16 例(89%) ，葉外型2 例(11%)，14例位于左肺下葉(78%)，2例位于右肺下葉(11%)，1例位于右肺上葉(5.5%)，1例位于右肺中葉(5.5%)。3例CT表現為實性腫塊：為單發軟組織腫塊、邊緣清楚、CT值25 Hu～46 Hu、平均CT值37 Hu，增強掃描輕-中度強化，病變最小者1.5 cm×2.0 cm(縱膈窗)，最大者約4.0 cm×4.8 cm(縱膈窗)；11例為囊實性腫塊：表現為實質性成分內出現多個囊性區，囊性區為液體也可合并有氣體、無強化，實性成分明顯不均勻強化；1例為多發含氣囊腔：表現為多發薄壁含氣囊性病灶，大小不一、增強掃描囊壁可見明顯強化；3例表現為血管增粗及條索影：見局部肺段血管紋理增多、增粗、扭曲，周圍見纖維條索影。與文獻報道相似[5]。4例合并周圍肺組織局限性肺氣腫，7例合并點狀、小結節狀鈣化；2例合并同側胸腔積液。

增強CT及后處理圖像均可顯示病灶內供血的異常血管[6]，其中2例來自腹主動脈上段，見圖1。16例來自胸主動脈下段，見圖2～4。其中單支供血動脈15例，2支供血動脈1例、3支供血動脈2例，見圖3， 16例引流至同側肺靜脈，1例引流至半奇靜脈，1例為雙重靜脈引流(肺靜脈、奇靜脈)，見圖4。術前增強CT表現與術中所見有較好的相關性。

圖1 右肺中葉葉內型實性腫塊型肺隔離癥；注：A：CT平掃MPR示右肺中葉團塊影、邊緣點狀鈣化(箭頭)；B：CT增強MPR示腫塊輕-中度強化，邊緣增多、增粗血管影(箭頭)；C：VR示一支異常供血動脈起自腹主動脈上段(長箭)、引流靜脈為右中肺靜脈(短箭)；D：MIP清晰顯示供血動脈(長箭)、引流靜脈(短箭)起源、形態、走形及與腫塊的關系

圖2 左肺下葉葉內型囊實性腫塊型肺隔離癥；注：A：CT增強縱隔窗橫斷位示左下方囊實性腫塊、實性部分不均勻強化，囊性部分不強化；B：MIP橫斷位示供血動脈、引流靜脈與腫塊關系；C：VR 一支粗大供血動脈起自胸主動脈下段(長箭)、引流靜脈為左下肺靜脈(短箭)；D：MIP斜矢狀位清晰顯示供血動脈的走行、分支形態及與隔離肺組織、左下肺靜脈之間的關系

圖3 左肺下葉葉內型囊實性腫塊型肺隔離癥；注：A：CT肺窗橫斷位示左下肺脊柱旁小片狀密度增高影、邊界清晰、周圍肺組織局限性透光度增大；B：CT增強MPR矢狀位示腫塊實性部分明顯不均勻強化，囊性部分不強化，邊緣可見增粗扭曲血管影；C：VR 三支供血動脈起自胸主動脈下段(長箭)，引流靜脈為左下肺靜脈(短箭)；D：MIP斜矢狀位清晰顯示三支供血動脈、引流靜脈的形態、走形及與腫塊關系

圖4 左肺下葉葉內型囊實性腫塊型肺隔離癥；注：A：CT增強縱隔窗橫斷位示左下肺囊實性腫塊、呈分葉狀，實性部分明顯不均勻強化，囊性部分不強化，邊緣可見增粗扭曲血管影；B：CT增強MIP橫斷位示供血動脈由胸主動脈左側壁發出, 一支引流靜脈在主動脈后方注入奇靜脈；C：VR 一支供血動脈起自胸主動脈下段(長箭)，同時可見奇靜脈(細箭)、左下肺靜脈(短箭)雙重引流；D：MIP斜矢狀位清晰顯示供血動脈、引流奇靜脈、引流肺靜脈的形態、走形及三者間關系

討 論

一、臨床表現

肺隔離癥(pulmonary sequestration, PS)是比較少見的先天性肺部發育畸形，其臨床表現缺乏特異性，少數患者可無癥狀體征，多數患者常伴有反復肺部感染及多種臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，本組約占72%。少數患者甚至可能出現癌變[7-8]。因此一旦診斷明確，應及早手術。

二、影像學表現

1. 胸部X 線片: 多表現為下肺團塊影伴局部透亮度增高，或同一部位反復發作肺炎；不典型表現包括含氣囊腫、實變影伴液氣平。

2. 多層螺旋CT表現主要有四種[9]： ①單房或多房囊性腫塊；②囊實性混合型腫塊；③實性軟組織腫塊；④局部肺葉內增多、增粗、紊亂的血管結構，此型不典型，很少見。CT平掃多表現為肺內軟組織腫塊、囊腫、斑片狀影、血管影增多、縱膈腫塊并鄰近肺氣腫，伴或不伴有肺炎。由于多數異常動脈及引流靜脈密度與軟組織相近，CT平掃檢查難以分辨。所以胸部X線檢查及CT平掃對肺隔離癥診斷無明顯特異性，僅可提供診斷肺隔離癥的重要線索，以便進一步檢查。增強CT及各種后處理技術有助于顯示異常供血動脈及引流靜脈，該征象具有定性診斷價值。增強CT檢查不僅能顯示病變的形態特征、強化特點及周圍病灶，而且易顯示異常供血動脈，從而提高診斷的正確性。各種后處理技術能多角度觀察病灶，準確地顯示病變內部結構、比鄰關系，完整、立體的觀察異常動脈及引流靜脈。

3. MRI 和超聲: 對肺隔離癥的診斷很有幫助[10-11]。由于MRI 的血管流空效應和多平面的成像特點，無需使用造影劑就能顯示異常供血動脈。超聲聲像圖多表現為雙下肺出現的三角形或多邊形等回聲組織團塊，有的其內可見強回聲氣腔，有的下方有少量液性暗區，合并感染時可有囊狀無回聲區。但因受肺泡氣體影響，超聲對肺隔離癥的診斷有局限性。

4. DSA 血管造影: 可以直接顯示和觀察異常供血動脈的起源、數目、行程、大小、形態及引流靜脈情況，但因其有創性，目前以較少應用于肺隔離癥診斷。有作者比較 CTA 和 DSA 在顯示PS血管的診斷效能差異無統計學意義，認為 CTA可以替代 DSA 用于術前診斷。

三、鑒別診斷

1. 肺膿腫： 起病急，有發熱、咳嗽、胸痛、咳大量膿臭痰，白細胞計數增高，CT示厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，也可為實性腫塊內多發小空洞，可有液平面。

2. 肺癌： 主要與周圍型肺癌鑒別，周圍型肺癌一般年齡較大，腫塊有分葉征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征等，密度不均勻，增強掃描可見實性部分強化，常伴淋巴結腫大。

3. 肺炎性假瘤： 腫塊呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，腫塊周圍有時可見不規則條索影，密度中等且較均勻，增強掃描不強化或周邊強化。

4. 先天性肺囊腫： 當表現為肺內單純囊腫及含液囊腫時，CT平掃難以鑒別，增強掃描及后處理重建可顯示PS異常供血及引流血管。

5. 多發囊狀支氣管擴張： 多發囊狀支氣管擴張合并感染、實變，影像表現與PS有相似之處，但根據支氣管改變及異常血管可加以鑒別。

四、臨床治療

肺隔離癥的內科治療主要為抗感染，大部分患者在抗感染治療后病情可迅速緩解，但肺部感染容易復發。鑒于肺隔離癥易引起反復肺部感染和咯血[12]，且有惡變傾向，一經確診或高度懷疑則需要外科治療，首選手術治療，目前常采用胸腔鏡微創手術，肺內型PS一般行肺葉切除，肺外型PS可行隔離肺葉單純切除[13]。

總之，目前肺隔離癥的影像學確診主要在于顯示其異常的供血動脈和引流靜脈。增強CT及MPR、MIP、VR等多種后處理技術能很好地顯示異常血管起源、走行及形態，準確地顯示病變內部結構、比鄰關系及肺內其它病變，提高影像學對PS的確診率，同時可為臨床診療尤其是制定手術方案提高供全面、準確信息[14-16]。

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ValueofenhancedCTscanandpostprocessingtechniquesindiagnosingpulmonarysequestration

XieMingxun,GongMingfu,ZhangDong,DaiShuhua.

DepartmentofRadiology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

ZhangDong,Email:hszhangd@163.com

ObjectiveTo explore the value of enhanced CT scan and postprocessing techniques in the diagnosis of pulmonary sequestration.Methods18 patients that had been proven pulmonary sequestration by operation and pathology were retrospectively reviewed with their enhanced CT scan and postprocessing images.Results16 patients displayed intralobar sequestration, and 2 extralobar sequestration. 14 patients had lesions in left lower lung and 4 in right lung. Solid mass was found in 3 cases, cystic solid mass in 11 cases, cystic lesion in 1 cases, thickening of blood vessels and cord shadow in 3 cases. 2 cases of feeding artery from the upper abdominal aorta, the other 16 cases from the lower thoracic aorta, including multiple arterial artery in 3 cases, 15 cases of single artery. 16 cases were drained to the ipsilateral pulmonary vein, 1 case was drained to the half-vein, 1 case was double venous drainage (pulmonary vein, odd vein). 18 cases can be a complete display of abnormal blood supply and drainage veins of the whole picture.ConclusionEnhanced CT scan and post-processing technology can clearly show abnormal blood supply arteries and draining veins in the lesion. It is of great clinical value in the diagnosis of pulmonary sequestration and can replace angiography as the best method to diagnose the disease.

Pulmonary sequestration; Enhanced CT; Postprocessing techniques

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.005

國家自然科學基金資助項目(81501521)

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院放射科

張冬， Email：hszhangd@163.com

R563

A

2017-04-18)

(本文編輯：張大春)

謝明汛，龔明福，張冬，等. 增強CT掃描及后處理技術對肺隔離癥的診斷價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 530-533.