慢性病管理對慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能、SGRQ評分及急性加重次數的影響

張振柱 徐興祥

·論著·

慢性病管理對慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能、SGRQ評分及急性加重次數的影響

張振柱1徐興祥2

目的探討慢性病管理對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的肺功能(FEV1、FEV1pred%)、圣喬治呼吸問卷評分(SGRQ評分)及急性加重次數的影響。方法選取本院經肺功能檢查確診且處于臨床穩定期的COPD患者256例，隨機分為慢性病管理組和自然病程對照組。依照2015年GOLD進行綜合評估，將患者分為A、B、C、D四個亞組，進行SGRQ評分。每三個月隨訪一次，患者的病情、藥物應用情況均記入各自的病歷檔案。慢性病管理組患者進行六期COPD相關知識集中培訓，和吸煙者共同制訂戒煙策略，給予規范藥物治療方案，指導患者康復鍛煉。自然病程對照組僅記錄病情變化及藥物應用情況，不加以干預。兩組患者管理持續時間為一年。比較分析兩組患者及A、B、C、D四個亞組患者肺功能、SGRQ評分及急性加重次數。結果兩組患者慢性病管理前后肺功能、SGRQ評分無顯著差異，管理組急性加重次數明顯少于對照組。四個亞組患者比較分析表明A組患者肺功能、SGRQ評分較前無顯著改變；管理組的B組、C組患者肺功能、SGRQ評分較前顯著改善，對照組的B組、C組患者肺功能、SGRQ評分較前惡化，但變化不顯著；D組患者肺功能較前均顯著下降，管理組的SGRQ評分較前增加，但無顯著性改變，對照組SGRQ評分較前顯著增加，兩組患者SGRQ評分比較差異無顯著性。B組、C組患者急性加重次數管理組明顯低于對照組，A組、D組患者急性加重次數管理組和對照組相比無顯著差異。結論對COPD患者進行慢性病管理，未能顯著改善其肺功能、SGRQ評分，但減少了急性加重次數；可以改善B組、C組患者的肺功能、SGRQ評分，減輕其癥狀、減少急性加重次數和提高生命質量，而對A組、D組患者無顯著影響。

肺疾病，慢性阻塞性； 患者教育； 生活質量； 隨訪研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種常見的以持續性氣流受限為特征的可防可治的疾病，氣流受限進行性發展，急性加重和并發癥影響著疾病的嚴重程度和預后[1-2]。 COPD是我國常見的一種慢性疾病，是危害我國公眾健康的主要疾病之一[3]。對COPD患者實施慢性病管理，對其采取適當的預防措施，是COPD慢性病管理過程中的一個主要目標。2011年GOLD首次提出對 COPD進行綜合評估，不同組別采用不同的治療方案，同時根據并發癥情況再給予相應的治療[4]。作者于2015年3月至2016年3月對256例COPD患者進行慢性病管理，并對COPD患者的肺功能、SGRQ評分及急性加重次數的影響進行了研究分析，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

隨機選取本院近兩年經肺功能檢查確診且處于臨床穩定期的COPD患者256例。納入標準:①符合2015年GOLD診斷標準的穩定期COPD患者,患者入選前2月內無急性加重病史；②患者生活可以完全自理，愿意參加此次慢性病管理活動并簽署知情同意書者。排除標準：①同時有其他系統嚴重疾病者，如嚴重肝、腎功能不全，嚴重心功能不全，惡性腫瘤等嚴重疾病；②傳染病活動期者。

依據數字隨機法將其隨機分為慢性病管理組128例和自然病程對照組128例，基線調查兩組患者的年齡、性別、體重、病程、學歷、家庭收入資料，差異無統計學意義，具有可比性。依據2015年GOLD進行綜合評估將每組患者分再為A、B、C、D共4個亞組，兩組患者構成比無顯著差異。同一亞組的兩組患者在性別、年齡、體重、病程方面統計學顯著無差異。

二、管理方法

對自然病程對照組患者進行綜合評估及SGRQ評分，每3個月隨訪1次，患者的病情、每次檢查結果，用藥情況均記入各自病歷檔案，不加以干預。由患者根據經驗認知，自我管理其生活方式，自行決定用藥方案及就診時機。

慢性病管理組采取以下措施 :(1)根據患者綜合評估情況給予規范藥物治療方案； (2)和吸煙患者共同制定戒煙計劃，參照治療煙草使用和依賴性指南，使用5個戒煙“A”字，即: ①詢問(ask)、②勸告(advise)、③幫助(assist)、④評估(assess)、⑤安排隨診(arrange)；(3)舉行六期COPD相關知識講座，內容包括COPD相關知識培訓，戒煙、康復鍛煉、正確使用吸入器、如何早期識別癥狀惡化，及時決策和采取行動；(4)每三個月隨訪一次，對其現階段病情做出綜合評估，對病情改善不明顯或加重的患者，查找原因，調整管理方案；(5)指導患者進行簡單的吸氣肌肉訓練，包括縮唇呼吸和腹式呼吸；(6)建立一個名為COPD之家的微信群，就COPD相關進行咨詢，相互交流。本組患者的管理持續時間為一年。

三、評估指標及方法

分析比較兩組患者及四個亞組患者管理前后的肺功能、SGRQ評分及急性加重次數。

1. 肺功能評估: 應用便攜式肺功能儀(型號:CHEST-GRAPH H1-101 )測定患者的 FEV1、FVC，并計算FEV1pred%。下文中所有FEV1均是指吸入支氣管舒張劑后的FEV1。

2. SGRQ評分：是Jones研發的自我管理疾病的生活質量評分工具，用于對COPD的評估。本次研究應用的是柳濤等[5]修改簡化的SGRQ問卷，統計患者的總和得分。

3. 急性加重發作次數: COPD急性加重發作是指患者短期內呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者慢性病管理前后肺功能、SGRQ評分結果比較

試驗前兩組患者肺功能、SGRQ評分差異無顯著性。一年后，兩組患者自身前后比較及兩組患者間相互比較差異均無顯著性，見表1。

二、四個亞組患者慢性病管理前后肺功能比較

試驗前管理組和對照組各亞組患者肺功能無顯著差異。一年后 A組患者肺功能較前差異不顯著；管理組的B組、C組患者肺功能較前顯著改善，對照組B組、C組患者肺功能較前下降，但差異無顯著性。管理組及對照組的D組患者肺功能較前顯著下降，一年后兩亞組患者肺功能比較，差異無顯著改變，見表2。

表1 兩組患者慢性病管理前后比較

注：兩組患者一年間急性加重次數比較，管理組0.86±0.35次，對照組0.98±0.39次，管理組急性加重次數明顯少于對照組(t=2.59，P=0.01)

表2 四個亞組患者慢性病管理前后肺功能比較

三、四個亞組患者管理前后SGRQ評分比較

試驗前管理組和照組各亞組患者SGRQ評分無顯著差異。一年后對A組患者SGRQ評分較前差異不顯著。管理組的B組、C組患者SGRQ評分較前顯著改善，對照組B組、C組患者SGRQ評分較前增加，但差異無顯著性。管理組的D組患者SGRQ評分較前增加，但差異無顯著性，對照組的D組患者SGRQ評分較前顯著增加，一年后兩亞組患者SGRQ評分比較，差異無顯著性，見表3。

表3 四個亞組患者前后SGRQ評分(總分)結果比較

四、四個亞組患者1年內急性加重情況比較

一年對比試驗期間，管理組和對照組的A組、D組患者急性加重次數無顯著性差異，管理組的B組、C組患者急性加重次數明顯低于對照組的B組、C組患者，差異有統計學意義(P<0.05) ，見表4。

討 論

一、對COPD患者進行慢性病管理及綜合評估的必要性

COPD疾病管理計劃可以小幅提高運動能力，降低住院風險，適度改善健康相關的生活質量[6]。但我國目前COPD患者的治療重心集中在急性加重期，而病情穩定后，后續管理常常被忽視，致使COPD患者處于長期缺乏有效干預的狀態[7]。因此對COPD患者進行慢性病管理，可控制其病情進展，減少急性發作、提高生活質量。多項研究都把治療后FEV1等肺功能指標的變化作為主要判斷標準，但對于每一位患者來說，減少癥狀惡化、提高生命質量才是最為重要的[8]。以往COPD的病情評估依據FEV1% pred，但由于COPD患者存在異質性，肺功能相似的患者可以具有不同的臨床表現、病理變化、HRCT表現、生活質量、氣道炎癥和全身炎癥狀態、急性加重頻率和預后[9]。對COPD患者進行綜合評估，不同組別采用不同的治療方案，同時根據并發癥情況再給予相應的治療,是COPD管理的一大進步。

表4 四個亞組患者1年內急性加重情況比較

二、對穩定期COPD患者進行慢性病管理的結果及原因分析

盡管COPD患者氣道破壞是進展性的，但國內也有研究表明通過有效干預措施COPD病情是可控制的，肺功能可改善，臨床癥狀可緩解[10]。本次試驗結果表明：對穩定期COPD患者實施慢性病管理未能顯著改善其肺功能、SGRQ評分，但急性加重次數有減少；B組、C組患者的肺功能、SGRQ評分改善，急性加重次數減少，而對A組、D組患者無顯著影響。原因分析如下:①在醫師督導下的戒煙：戒煙是COPD管理的核心，如果有效的資源和時間專用于戒煙，則可以實現高達25%的長期戒煙成功率[11]。慢性病管理組患者在醫師督導下28名吸煙者有10人 成功戒煙半年以上，其他18人雖然沒有戒煙，但也做到減少煙草攝入。自然病程對照組僅1名患者戒煙；②用藥日趨合理：對我國穩定期COPD患者的一項用藥調查發現：使用最多的藥物是祛痰藥，其次是β2受體激動劑及抗膽堿能藥物，而在使用支氣管舒張劑的患者中，超過半數是短效或中效的藥物[12]。本次試驗中患者之前主要用藥是各種抗生素、定喘止咳片及各種中草藥，且服藥隨意。經過慢性病管理，用藥日趨合理；③醫師指導下的肺康復訓練：COPD患者肺康復訓練，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀。有醫師督導的COPD運動訓練較無督導的訓練在患者的運動能力和生存質量方面都有所提高[13]。慢性病管理組患者在入組前從未進行過肺康復訓練，通過醫師督導下的肺康復訓練，患者不僅運動能力提高，而且通過患者集體訓練，可相互交流，舒緩心理壓力；④逐漸提高的自我管理能力和依從性：自我管理的成功使用可使COPD急性加重減少，降低醫療保健費用[14]。在我國特別是農村地區，COPD患者由于受到教育和經濟因素等影響，對自身病情的重視和管理相對較差[15]。本次試驗剛開始的階段患者對COPD的認知很低，就診基本是癥狀驅動式的，同時患者的用藥依從性非常差，常常不經醫師同意就擅自減少用藥劑量或次數，甚至自行停止藥物治療。經過多次COPD相關知識培訓及COPD微信群的交流，患者COPD相關認知明顯提高。患者可以較準確的自行識別COPD急性加重的早期表現，采取有效的干預措施，自我防范意識和自我管理能力顯著改善。而且隨著接觸時間延長，患者對醫師逐漸熟悉、信任、依從性大大提高。研究表明患者依從性的提高可以減少急性加重次數，降低住院風險[16]；⑤COPD綜合評估分組除定義、并發癥不同外，其在臨床、功能、影像和生物學特征方面都存在差異，表明COPD患者表型多樣性[17]。ECLIPSE研究發現A 組和 D 組患者相對穩定，而 B 組和 C 組患者變異較大。本次試驗提示經過慢性病管理，B組、C組患者肺功能、SGRQ評分較對照組顯著改善，但A組、D組患者變化不顯著。

綜上所述，對穩定期COPD患者進行慢性病管理可以提高患者戒煙成功率，規范治療方案、增加運動能力、改善其自我管理能力及依從性，雖然未能顯著改善患者肺功能、SGRQ評分，但可以減少急性加重次數；慢性病管理可以改善B組、C組患者的肺功能、SGRQ評分，減少急性加重次數，而對A組、D組患者無顯著影響。如根據綜合評估分組情況，針對不同組別患者重點采取不同的管理措施，在患病早期就進行干預，可能會取得更好的社會效益。本研究的患者由于觀察時間短，遠期效果還要進一步跟進觀察。

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2009, 2(2): 104-115.

2 GOLD(2015). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Available from: http://www. goldcopd.org.

3 鐘南山. 慢性阻塞性肺疾病在中國[J]. 中國實用內科雜志, 2011, 31(5): 321-322.

4 文富強, 賀蓓. 慢性阻塞性肺疾病全球創議(2011年修訂版)解讀[J]. 中華醫學雜志, 2012, 92(14): 939-940.

5 柳濤, 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病患者生活質量評估方法及其意義[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2003, 2(4): 196-197.

6 Peytremann-Bridevaux I, Staeger P, Bridevaux PO, et al. Effectiveness of chronic obstructive pulmonary disease-management programs: systematic review and meta-analysis[J]. Am J Med, 2008, 121(5): 433-443.

7 任毅, 曹潔, 李津娜, 等. 門診穩定期老年慢性阻塞性肺疾病患者臨床調查研究[J]. 中國全科醫學, 2011, 14(7): 767-768.

8 王英保, 何權瀛. 慢性阻塞性肺疾病患者接受長期管理48例隨訪結果分析[J]. 中華全科醫師雜志, 2004, 3(5): 300-303.

9 孫麗娜, 陳亞紅. 慢性阻塞性肺疾病新病情評估方法的分布及預后價值[J]. 中國實用內科雜志, 2014, 34(8): 808-810.

10 劉紅艷, 趙卉, 陸友金. 健康教育在COPD穩定期治療中的作用[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(12): 2192-2193.

11 Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, et al. Definition of a COPD self-management intervention: International Expert Group consensus[J]. Eur Respir J, 2016, 48(1): 46-54.

12 何權瀛, 周新, 謝燦茂, 等. 中國部分城市穩定期慢性阻塞性肺疾病治療現況斷面調查[J]. 中國實用內科雜志, 2009(4): 354-357.

13 孟志剛, 佘瑞芳, 姚彬. 持續肺康復訓練對保持COPD患者肺康復治療后運動能力和生活質量的影響[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2010, 9(2): 133-136.

14 Sedeno MF, Nault D, Hamd DH, et al. A self-management education program including an action plan for acute COPD exacerbations[J]. COPD, 2009, 6(5): 352-358.

15 馮玉麟, 王嵐. 中國COPD防治的難題[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2012, 11(4): 313-316.

16 Chrystyn H, Small M, Milligan G, et al. Impact of patients′satisfaction with their inhalers on treatment compliance and health status in COPD[J]. Respir Med, 2014, 108(2): 358-365.

17 陳亞紅, 王辰. 2015年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防的全球策略簡介[J]. 中國醫學前沿雜志電子版, 2015(2): 34-39.

Effectsofchronicdiseasemanagementonpulmonaryfunction,SGRQscoreandacuteexacerbationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

ZhangZhenzhu1,XuXingxiang2.

1Departmentofrespiration,DonghaiCountypeople′sHospitalofJiangsuProvince,Donghai222300,China;2Departmentofrespiration,NorthernJiangsuPeople′sHospital,Yangzhou225001,China

XuXingxiang,Email:xuxx63@sina.com

ObjectiveTo study the effects of chronic disease management on pulmonary function (FEV1, FEV1pred %), St. George′s respiration Questionnaire score (SGRQ score) and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods256 cases of COPD patients diagnosed by pulmonary function were randomly selected, and then randomly divided into the Chronic Disease management Group and the Natural Course control group. After the patients were enrolled, they were divided into four groups: A, B, C and D according to the combined evaluation of GOLD 2015, and the SGRQ score was also performed. Followed up every three months, the patient's condition, drug applications were recorded in their respective medical records. Patients in chronic disease management group

six stages of COPD related knowledge training, and smokers work together to develop a smoking cessation strategy, according to the patient′s combined assessment of the group to give normative drug treatment program, guide patients rehabilitation exercise. The patients in the natural course control group only recorded the change of the condition and the application of the medicine, without intervention. Two groups of patients were administered for one year. The lung function, SGRQ score and exacerbation times of two groups of patients and four subgroups of A, B, C and D were compared and analyzed.Resultsthere was no significant difference in lung function and SGRQ score between the two groups before and after the management of chronic diseases. The number of acute exacerbations in the management group was significantly less than that in the control group. A comparative analysis of the four subgroups of patients showed that the lung function and SGRQ score of Group A were not significantly changed; The lung function and SGRQ score of the Group B and C in the management group were significantly improved, and the lung function of Group B and C in the control group was lower than before, the SGRQ score was increased, but the change was not significant, the lung function of patients in Group D decreased significantly, the SGRQ score of management group was increased, but no significant change, and the SGRQ score of the control group was significantly higher than before, there was no significant difference between the two subgroups in one years. The acute exacerbation times in Group B and C were significantly lower in management group than in control group , and in Group A and D patients, there was no significant difference between management Group and control group.ConclusionCOPD patients with chronic disease management, although not significantly improve their lung function and SGRQ scores, but can reduce the number of acute exacerbations. Chronic disease management can improve the lung function, SGRQ score, reduce the symptoms, reduce the frequency of acute exacerbation and improve the quality of life in group B and group C, but have no significant influence on group A and group D.

Pulmonary disease, chronic obstructive; Patient education; Quality of life; Follow-up study

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.004

國家自然科學基金資助項目(81302016)

222300 江蘇，東海縣人民醫院呼吸內科1225001 揚州，江蘇省蘇北人民醫院呼吸內科2

徐興祥，Email: xuxx63@sina.com

R563

A

2017-07-04)

(本文編輯：王亞南)

張振柱，徐興祥. 慢性病管理對慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能、SGRQ評分及急性加重次數的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 525-529.