CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺活檢在肺癌精準(zhǔn)治療中的臨床應(yīng)用

樊娜 史紅陽 李維 明宗娟 鄧文靜 方萍 和平 楊拴盈

·論著·

CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺活檢在肺癌精準(zhǔn)治療中的臨床應(yīng)用

樊娜 史紅陽 李維 明宗娟 鄧文靜 方萍 和平 楊拴盈

目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺活檢在肺癌精準(zhǔn)治療中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析2014年12月至 2016年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科所做CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實的73例患者。根據(jù)CT掃描圖像選擇最佳穿刺層面及穿刺點獲取標(biāo)本。結(jié)果73例患者肺部病變?nèi)咳映晒Γ┐滩±硖崾緪盒阅[瘤39例，良性病變34例。經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實為惡性腫瘤42例，良性病變31例，診斷準(zhǔn)確率為95.9%，靈敏度為92.9%，特異度為100%。對確診肺腺癌的23例患者進行了基因突變檢測，共檢測到11例存在表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)突變，突變率為47.8%；其中以第19外顯子缺失(占所有突變的36.4%)及第21外顯子點突變(27.3%)發(fā)生率較高。穿刺后發(fā)生并發(fā)癥14例，癥狀均較輕，無致死性不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全性高、并有較高準(zhǔn)確性的檢查方法，對肺部病變的診斷及治療有重要的應(yīng)用價值。

支氣管肺癌； CT引導(dǎo)； 肺穿刺； 活組織檢查

肺部占位性病變是肺內(nèi)常見病變，早期診斷對其治療具有重要意義，只有獲得病理組織，才是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。肺部病變的影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)生部位具有多樣性，僅應(yīng)用支氣管鏡檢查或通過痰涂片等常規(guī)方法難以對所有病變明確診斷，而胸腔鏡或開胸探查等方法，因其操作相對復(fù)雜，損傷較大，通常不作為常規(guī)檢查手段。目前，CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)因其操作便捷，創(chuàng)傷小，少見嚴(yán)重并發(fā)癥，成為肺部腫塊診斷和鑒別診斷的過程中最安全、有效的重要檢查手段之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[3]。同時，通過穿刺活檢所獲取的小標(biāo)本，也為后期進行基因突變檢測提供了有利資源。本研究回顧性分析我院呼吸內(nèi)科2014年12月至 2016年6月期間所做的CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)患者73例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年12月至2016年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者73例，其中男性42例，女性31例，年齡30～77歲，平均57歲，術(shù)前均經(jīng)過胸部CT以確定穿刺部位。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，部分伴胸悶、胸痛、痰中帶血，有7例患者為體檢時發(fā)現(xiàn)。

二、研究方法

術(shù)前患者均完善血常規(guī)、凝血、心電圖等檢查，簽署手術(shù)同意書。穿刺前行肺CT檢查，根據(jù)其病變大小、部位及其與胸壁的關(guān)系，初步制定患者穿刺時的體位。CT 機定位光標(biāo)在體表定位，確定好穿刺點并做好標(biāo)記。穿刺部位常規(guī)碘伏消毒、鋪洞巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜。囑患者避免深呼吸及咳嗽，根據(jù)病變大小及其所處位置確定活檢針進針深度及傾斜角度，當(dāng)穿刺針到達(dá)病灶邊緣時停止進針，進行CT掃描，確認(rèn)針尖位置是否合適，若不合適，則進行適當(dāng)調(diào)整，明確穿刺針位于病灶處后，按動活檢槍(巴德活檢槍，美國巴德公司)切取組織標(biāo)本，見圖1，緩慢退出穿刺針。通過對標(biāo)本外觀的觀察，判斷所取標(biāo)本是否合格(較完整的條形組織)。每個患者一般進行2～3次取材，以提高陽性率。術(shù)中密切觀測患者有無胸痛、咯血、呼吸困難等反應(yīng)。穿刺結(jié)束后，可對患者再行CT掃描，明確有無發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥，返回病房后囑患者平靜呼吸，避免用力、咳嗽，密切觀察24 h。

圖1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

將獲取標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中固定，在處理標(biāo)本前可先行稍作離心，從而確保獲取標(biāo)本不被丟失。其后分別通過組織脫水、石蠟包埋、切片、HE染色鏡檢鑒別獲取標(biāo)本的良惡性及明確細(xì)胞類型。部分標(biāo)本若經(jīng)HE染色鏡檢后仍不能明確診斷，則需進一步行免疫組化檢測。對于確診肺腺癌的病理標(biāo)本進一步進行EGFR、ALK基因的突變檢測。

三、評價指標(biāo)

穿刺標(biāo)本回報明確病理診斷的以病理結(jié)果為準(zhǔn)；穿刺結(jié)果回報陰性，而有其他有創(chuàng)檢查獲得明確病理診斷的，以后者病理結(jié)果為準(zhǔn)；穿刺未能明確診斷，并且無其他有創(chuàng)性檢查病理結(jié)果的，給出臨床診斷并行經(jīng)驗性治療，隨訪半年以上后以臨床診斷為最終診斷。

結(jié) 果

一、穿刺結(jié)果

73例肺部病灶共穿刺79次，其中67例僅行1次活檢，而剩余6例，因首次活檢病理結(jié)果回報不理想，重復(fù)活檢2次。73例穿刺病理中提示肺惡性腫瘤39例，見圖2(其中腺癌29例，小細(xì)胞肺癌5例，鱗癌4例，滑膜肉瘤1例)，良性病變34例(慢性炎癥19例，不典型增生7例，結(jié)核5例，錯構(gòu)瘤1例，硬化性血管瘤1例，肺膿腫1例)。經(jīng)手術(shù)或隨訪，39例惡性腫瘤中，10例患者行手術(shù)治療，術(shù)后組織病理證實為惡性腫瘤；另外29例，通過全身評估不具有手術(shù)指征，或因患者及家屬原因拒絕手術(shù)者，根據(jù)其對化療或藥物治療的反應(yīng)，及動態(tài)復(fù)查結(jié)果支持惡性腫瘤診斷。穿刺病理為良性病變的34例患者中，存在3例假陰性結(jié)果，其中2例穿刺病理回報為不典型增生，最終手術(shù)病理證實為肺腺癌；1例穿刺病理為慢性炎癥伴纖維組織增生，經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢縱膈淋巴結(jié)證實為肺腺癌。除以上3例假陰性結(jié)果外，其余31例穿刺良性病變隨訪結(jié)果如下：5例穿刺病理提示肉芽腫，經(jīng)抗結(jié)核治療后病灶均有不同程度吸收；18例穿刺病理提示慢性非特異性炎癥，5例不典型增生，1例錯構(gòu)瘤，1例硬化性血管瘤，1例肺膿腫，經(jīng)抗感染治療病灶縮小，或隨訪1年病灶無變化。對于確診肺腺癌的32例標(biāo)本中，有23例進行了基因突變檢測，其中檢測到EGFR突變的有11例，突變率為47.8%；其中4例出現(xiàn)第19外顯子框內(nèi)多核苷酸缺失(占所有突變的36.4%)、3例為第21外顯子L858R突變(27.3%)、1例為第20外顯子L861Q突變(9.1%)、1例為第18外顯子G719S突變(9.1%)、1例為第20外顯子S768I突變(9.1%)、1例為第19外顯子缺失、T790M基因雙突變(9.1%)。

圖2 穿刺組織病理結(jié)果(HE×40)

全部73例病變診斷明確，最終診斷惡性腫瘤42例(57.5%)，良性病變31例(42.5%) ，診斷靈敏度為92.9%，特異度為100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值91.2%，見表1。

表1 病理組織診斷結(jié)果

二、穿刺并發(fā)癥

本組73例穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中氣胸7例，其中1例導(dǎo)致肺臟壓縮超過60%，經(jīng)胸腔穿刺并胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)查氣體吸收，其余均為少量氣胸(<20%)，無需行胸腔穿刺抽氣或置管引流即可自行吸收；肺內(nèi)自限性出血3例，表現(xiàn)為穿刺針道周圍片狀滲出影，均自行吸收好轉(zhuǎn)；咯血3例，均為少量痰中帶血絲，未予特殊處理咳血自行停止；1例發(fā)生嚴(yán)重胸膜反應(yīng)并心肌損傷，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。無致死性不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

肺部占位性病變的診斷與鑒別診斷是臨床工作中最常見到的問題，而獲取組織標(biāo)本進行病理學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。臨床上常用的獲取肺部病變病理標(biāo)本的方法多樣，開胸肺活檢、胸腔鏡，因其存在較大的手術(shù)及麻醉風(fēng)險，并且創(chuàng)傷大，患者常常難以接受[4-5]；經(jīng)支氣管鏡下活檢對于中央型肺結(jié)節(jié)診斷價值較高，但其支氣管腔外生長病變或周圍性病變的診斷在取材上具有局限性；還有其他一些常用方法，如痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，雖無創(chuàng)便捷，但其特異性不高，陽性檢出率低，易出現(xiàn)漏診。1976年，Haaga和Alfidi報道了第1例CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)[6]。此后，此項技術(shù)在臨床應(yīng)用的過程中得到了不斷發(fā)展，曾有文獻報道，此技術(shù)對肺部占位性疾病診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)64%～97%[7]。CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)因其定位準(zhǔn)確，操作可視，在獲得病理組織時具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、陽性檢出率高等明顯優(yōu)勢。目前臨床上多應(yīng)用套管式自動活檢槍，一般通過一次切割即可獲得足夠多的標(biāo)本進行病理組織學(xué)檢測，使其檢出率及診斷陽性率較細(xì)胞學(xué)檢查大大升高[7-8]。本組73例均取材成功，穿刺活檢成功率為100. 0%，診斷準(zhǔn)確率為95.9%，與文獻報道相符[7]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)因其定位準(zhǔn)確、分辨率高，通過清晰顯示病灶與心臟、大血管的關(guān)系，從而明顯提高穿刺成功率，對于肺內(nèi)病變的定性診斷具有十分重要的價值，尤其是對SPN的定性診斷，從而進一步提高了肺部惡性病變早期診斷準(zhǔn)確率，同時避免了對良性病變進行不必要的手術(shù)[9]。但該技術(shù)并非完美，對于直徑小于0.5 cm的小病灶，穿刺及取材的效果并不十分理想。同時，CT引導(dǎo)下穿刺是一項具有創(chuàng)傷性的檢查，對于靠近肺門、縱膈及大血管的病變穿刺具有一定風(fēng)險性，少數(shù)患者會伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。

EGFR基因突變的發(fā)生與肺癌的病理類型有關(guān)，最常見于腺癌患者，其中以EGFR第19外顯子缺失及第21外顯子點突變發(fā)生率較高(約占85%～90%)，而第18、20外顯子突變率約為10%[10-11]。目前對于EGFR 19外顯子缺失及21外顯子點突變的NSCLC患者，臨床推薦首選EGFR-TKIs作為一線治療[12]。那么，對于NSCLC，尤其是肺腺癌患者，在作出診斷的同時，進行EGFR基因突變檢測，對于臨床進行靶向治療具有指導(dǎo)性意義[13-14]。同時，對于已經(jīng)應(yīng)用TKIs的患者，進行EGFR突變檢測旨在明確有無耐藥的發(fā)生，以進一步調(diào)整臨床治療。由此可見，EGFR的突變檢測在NSCLC治療中具有重要意義。本研究中對于確診肺腺癌的23例患者進行了基因突變檢測，共檢測到11例存在EGFR突變，突變率為47.8%；其中以第19外顯子缺失(占所有突變的36.4%)及第21外顯子點突變(27.3%)發(fā)生率較高，但較文獻比例偏低，考慮與樣本量少有關(guān)。

CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)的最常見的并發(fā)癥是肺出血和氣胸[15-18]，其氣胸發(fā)生率約為10%～63%，肺出血發(fā)生率為26%～33%。本組患者中氣胸發(fā)生率為9.6%，與文獻報道結(jié)果相近。一般氣胸的發(fā)生與病灶過小、位置較胸壁較遠(yuǎn)、或反復(fù)多次進針等因素有關(guān)。另外，是否并發(fā)氣胸還與有無肺氣腫、穿刺針的粗細(xì)有關(guān)；少量氣胸，可囑患者避免活動，臥床休息，吸氧后氣體可自行吸收，若氣胸量大，則需做胸腔閉式引流排氣[15-18]。絕大多數(shù)患者肺出血的癥狀均很輕微，通常不需要特殊處理。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全性高、并有較高準(zhǔn)確性的檢查方法，對肺部病變的診斷及治療有重要的應(yīng)用價值，尤其對SPN 具有較高的診斷價值，同時對于確診肺癌的患者，應(yīng)用穿刺獲取小標(biāo)本進一步進行EGFR突變檢測，對于臨床進行靶向治療具有指導(dǎo)性意義。在熟練掌握操作技巧的基礎(chǔ)上，選擇合適的患者、穿刺路徑以及準(zhǔn)確定位不僅可以提高診斷準(zhǔn)確率，還能夠有效降低并發(fā)癥。

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ClinicalapplicationofCTguidedpercutaneouslungbiopsyintheprecisetreatmentoflungcarcinoma

FanNa,ShiHongyang,LiWei,MingZongjuan,DengWenjing,FangPing,HePing,YangShuanying.

DepartmentofRespiratoryMedicine,SecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710004,China

YangShuanying,Email:yangshuanying66@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of CT guided percutaneous lung biopsy in the precise treatment of lung carcinoma.MethodAll 73 Patients underwent CT-guided percutaneous lung biopsy from December, 2014 to June, 2016 Department of Respiratory Medicine, Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University, and they was confirmed by pathology, treatment or follow-up. The best puncture and puncture points were selected according to CT scan images.ResulstAll 73 cases of lung lesions were successfully sampled, and 39 cases of malignant tumor were indicated by pathology, and 34 cases were benign lesion. The diagnosis of malignancy tumors(42)and benign lesions(31)was confirmed by pathology, treatment or follow-up. The sensitivity of CT-guided percutaneous lung biopsy for malignancy was 92.9%(39/42), accuracy 95.9%(70/73), specificity100%(39/39). Epidermal growth factor receptor(EGFR) gene mutations were identified in 11 of 23(47.8%) biopsy samples of adenocarcinoma. In-frame deletions of exon 19 occurred in 4 patients(36.4%) and point mutation occurred at codon858(exon 21) in 3(27.3%). After puncture, there were 14 cases with mild and non-fatal adverse reactions.ConelusionCT-guided percutaneous lung biopsy is a safe, accurate, and effective method for diagnosis of chest lesions, it is important value in the diagnosis and treatment of lung disease.

Bronchogenic carcinoma; CT-guided; Pulmonary puncture; Biopsy

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.003

國家自然科學(xué)基金資助項目(81672300)陜西省衛(wèi)生計生科研基金資助項目(2016D013)陜西省科技統(tǒng)籌重點項目(2014KTCL03-02)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院科研基金(YJ(QN)201408)

710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊拴盈， Email: yangshuanying66@163.com

R563

A

2017-09-21)

(本文編輯：黃紅稷)

樊娜，史紅陽，李維，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺活檢在肺癌精準(zhǔn)治療中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 521-524.