聚焦全民醫保提質增效

保底作用是基本醫保的“基本功”

《健康報》社副總編輯、《中國衛生》雜志社編委閆麗新：

閆麗新

這幾年全民醫保體系加快健全，基本醫保基本實現全覆蓋，城鄉居民醫保制度逐步整合，醫保的整體籌資和保障水平進一步提高，城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助全面推開，商業健康保險也加速發展。當然社會期望越高，要求也就越高，對于中國醫保制度的保障水平、管理水平和服務水平，社會還有諸多的期待。

國家衛生計生委體改司綜合協調處處長楊志光：

楊志光

保障人民群眾的身心健康是我黨的重要責任，醫療保障制度建設是保障人們群眾醫療權益的重要經濟社會制度，也是建設中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。所以說如何提高我國醫保的保障水平和質量、實現公平與效率的統一，是一個深刻的課題。

基本醫療保障制度仍要堅持保基本、兜底線、可持續的原則，按照籌資來源多元化、制度建設規范化、管理服務社會化的要求來推進，明確基本醫保調整權限、調整依據和決策程序，不能盲目擴大，而要建立一個與籌資水平相適應的、可持續的待遇調整保障機制。

全民醫保提質增效首先要加強制度方面的改革。醫保支付方式改革已成為“三醫聯動”改革的引擎和焦點，除了加快按病種付費、按床日付費等醫療服務支付方式的改革，還應盡快推出藥品醫保支付標準。商業健康保險也急需提高服務質量，在大病保險中引入商保經辦的探索，提高效率；還應在基本醫保中積極發揮商業保險公司在經辦方面的優勢，希望在基本醫保中形成商保經辦、多元化競爭的格局。

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非：

顧雪非

全球任何一個國家的醫療保障制度設計，都要優先考慮保護最弱勢人群，也就是優先考慮醫保政策的利貧性。因為在醫療保障領域權利與義務的對等性很難成立，追求醫療保障的公平不應只是形式上的公平，不能因為經濟的障礙影響衛生服務利用的效率。

為什么我們在建立起全民醫保制度之后還要去做健康扶貧呢？因為目前的全民醫保制度仍是低水平廣覆蓋的醫保。對于中高收入人群來說是沒有問題的，是起到很大作用的。在全球范圍內，用世界衛生組織和世界銀行的數據來衡量，我國在全民健康覆蓋上確實取得了舉世矚目的成績。但對于貧困的人群來說，即使全民醫保制度已經將其覆蓋，這部分人仍然不敢到醫院看病就醫，所以醫療保障制度理應向社會貧困人群傾斜。而且，在擁有成熟保障制度的國家里，不管是稅收體制還是社會保障體制，它的保障制度封頂的是個人自付的頂，而我國現在處于發展中國家的階段，我國封頂的是保險保障的頂，這是一個差異。所以醫保向貧困人群傾斜制度的建設，對我國全民醫保的制度建設和完善，都有很好的啟示。

中國社會保障學會醫保專業委員會秘書長嚴娟：

嚴 娟

全民醫保進入一個新的發展階段，異地就醫實際上是一個一直受到關注的老話題，今天又賦予它新的使命。全民醫保已經達到全覆蓋，我國的參保人數已經達到95%以上。全民醫保的進程加快了，累計辦理醫保關系轉移人員達到607萬人次，僅城鎮醫保居民異地就醫便高達1057萬人。可以說，異地就醫聯網直接結算工作，政府有要求、百姓有訴求、社會高關注。

因此，異地就醫現在已成為政府著力推進的一項民生工程。2015年統計數字顯示，異地就醫醫保費用達724億元，城鄉職工醫保、城鄉居民醫保患者異地就醫人次同比增幅分別是21.1%和42.5%。報銷時間一般為數月甚至一年，特別對異地安置人員、異地居住人員來說很不方便。

目前，除西藏外，全國已有212個地區和1100多家定點醫療機構接入國家平臺結算系統，為異地就醫人員提供服務，部分群眾已經享受到了直接結算帶來的實惠。

異地就醫直接結算應堅持4項基本原則：一是堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務；二是堅持先省內后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫保后補充保險；三是堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度推進相結合；四是堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式等基本穩定。

云南省衛生計生委副主任張寬壽：

張寬壽

醫保的基本原理是互助共濟、大數法則，而醫保基金的管理原則是以收定支、收支平衡、略有結余，政府醫保基金的主要作用則是保基本、促公平、兜底線。什么是保基本、保的什么是基本？提供可報銷醫療服務以及報銷比例就是基本，這是與時俱進的一個動態概念。那么，兜底線目前兜了什么底線？就是災難性醫療支出的底線和沖擊社會道德的底線。

支付方式改革是重要抓手

上海市人社局醫保處處長張超：

張 超

隨著全民醫保的逐步確立，我國的基本醫療保險制度的覆蓋面逐步擴大，其影響也在逐步擴大，所以醫保支付方式改革成為醫改當中越來越重要的一個內容。首先就在于它是一個新手段，其次在于它的機制作用。

醫保管理是一個系統化的管理，基石是權益保障的基本職能，在這個職能情況下，要綜合醫保支付保障功能、補償功能、籌資功能、談判功能、控費功能等，發揮調控資源基礎性作用。同時，在醫保支付方式上主要的工作是兩點，第一要建機制，把機制說清楚，什么情況下什么方向是穩暢的，什么方向是雙方都可以接受的；第二是在機制下面還要有微觀管理的做支撐。

上海市從2001年開始建立相對比較完善的實時交易系統，并逐步搭建了明細的數據庫，整個醫保數據實現定量化、可視化、標準化。

2005年，上海市開始在社區探索醫保預付；2009年推進三級醫院和二級醫院醫保預付；2011年實現所有二級、三級公立醫院醫保預付全覆蓋。該市醫保總額預算管理要經過三輪協商，以透明促共識。第一輪協商是全體醫院協商，商定三級醫院和一級、二級醫院份額比例；第二輪協商由三級醫院和一級、二級醫院分組進行協商；第三輪由各區縣進行內部協商分配。

河南省醫改辦專職副主任張若石：

張若石

如果沒有醫保的支撐，沒有醫保支付方式改革的深入推進，分級診療、現代醫院管理制度、尤其是公立醫院改革是做不成的。

醫保是下一步醫改工作的重中之重，在建立全民醫保體系的支撐下，支付方式制度改革是提質增效的重要抓手。提升醫保支付效能、建立全民醫保體系，是“十三五”期間一項重要的醫改內容，面臨的任務非常艱巨。

2009年，河南省在宜陽、鄲城、息縣、武陟和方城5個縣，開展臨床路徑管理基礎上的醫保支付方式改革，將相關病種的治療分為A、B、C三個路徑實行按病種付費，其中A路徑的入徑率為70%～80%，B路徑的入徑率為10%～20%，AB路徑均實行定額付費；情況較為復雜的C路徑，由醫院與醫保協商支付。相關改革取得了明顯成效，但在推進過程中也遇到了一定困難，醫保部門覺得管理過程太麻煩，醫院也覺得一直帶著緊箍咒。

甘肅省慶陽市城鄉居民健康保障局局長杭小平：

杭小平

為建立一個全市統一城鄉一體居民醫保制度，慶陽市從職責優化整合、構建一體化的管理體系和一站式服務體系著眼，將市人社局承擔的基本醫療保險生育險管辦職責、市衛生計生委承擔的新農合藥品集中采購結算職責、市財政局承擔醫保基金支出管理職責、市發改委承擔的醫療服務價格管理職責，整合到新組建的健康保障局里面。

慶陽市健康保障局成立以后，按照先易后難順序，堅持立足基本、統籌規劃、上下聯動、協調同步，積極穩妥、有序推進、管服并舉、提升效率的原則，實現新農合與城鎮居民醫保支付聯網合一，運行一段時間后穩步推行與城鎮職工的三網合一。繼續推行單病種付費，做好DRGs疾病相關付費的組織工作。建立醫保信息系統，在充分利用現有信息系統的基礎上，新建慶陽市三網合一信息系統和醫保控費信息系統，提升改造慶陽市定點醫療機構結算平臺，加強全市醫保業務運行監控和信息決策支持，實現流程監管和合理控費。

中國社會保障學會醫療保障專業委員會主任委員韓鳳：

韓 鳳

醫保DRGs付費、臨床路徑基礎上的按病種付費正在各地逐步推廣，由于三級甲等醫院收治的疑難雜癥患者較多，往往一位患者合并多種疾病，醫保支付定價過程就需要醫改辦、醫保辦聯動，同醫院一起針對每一項手續費用進行測算和模擬運行。這就對醫院院長的管理水平提出了很高的要求，通過全成本核算對醫院醫療收入、醫保收入的合理增長做出準確的測算。

商業保險需進一步優化

北京市衛生計生委醫改辦常務副主任高星：

高 星

推進商業健康保險發展、醫療服務監管、城鄉醫保整合、醫保藥品目錄調整，近年來，國家在醫改領域的新政策文件頻頻出臺，每一項都與我國醫療保險制度的逐步建立和完善息息相關，將醫改各項工作作為一個整體向前推進。

應充分重視發展商業健康保險中的商業醫療保險，該領域將是一個潛在的巨大市場。此外，包括連續性醫療服務的康復護理領域也應有新的商業險種。按照國家新的制度建設要求，商業醫療保險新險種的設計要充分考慮多種影響因素，比如將傳統中醫養生保健服務納入其中等。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來：

朱銘來

《“健康中國2030”規劃綱要》中指出：“促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作，發展健康管理組織等新型組織形式。到2030年，現代商業健康保險服務業進一步發展，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高。”換句話說，這說明在未來我國全部醫療費用開支的大盤子里，希望商業保險的補償功能、能夠起到的作用得到進一步提升。

在2013年我國衛生總費用結構里面，商業保險僅占到3.55%。而真正意義上補償，或者說在賠償和社保報銷的補償功能方面，商業保險扮演的角色其實比例是很低的。所以在《規劃綱要》中，特別強調要大幅度提高商業保險未來的職責作用。

商業健康保險2016年實現保費收入達4000億元，同比增長67%，成為保險行業所有險種中增長速度最快的。商業健康保險最主要的業務集中于報銷型產品、疾病保險產品和護理保險產品，其中個人購買占比77%，通過團體補充購買占比約22%，這正好與國際同行情況相反，說明我國商業健康保險購買結構需要進一步優化。

商業健康保險應區別于基本醫療保險，將目標定位為更高的服務人群，提供更高保障；盈利模式不是一個單純的產品開發，應更多由醫療服務、藥品供給、健康管理組成一個大的健康產業鏈，而且要積極探索建立自己的醫療與醫藥服務體系，這是一個長期的發展戰略。