聯(lián)動整合 分級診療方能落地

分級診療制度是一種結(jié)構(gòu)性調(diào)整，通過按病種推進(jìn)分級診療，采取聯(lián)動改革和整合式改革，分級診療才能落地。

分級診療是前幾年改革不斷總結(jié)、深化、認(rèn)識的產(chǎn)物。2005年前，改革往往是單向的，而2006年、2007年制訂醫(yī)改方案時，大家意識到單向改革不行，必須是綜合改革。

作為醫(yī)改5項(xiàng)制度之首，分級診療是一個資源重新配置、調(diào)整的過程，分級診療在整個改革當(dāng)中的地位體現(xiàn)著建制度、提質(zhì)量和可持續(xù)的綜合推進(jìn)，牽一發(fā)而動全身。

按病種分級至關(guān)重要

有人認(rèn)為，分級診療政府發(fā)文強(qiáng)制就可以了，有人認(rèn)為不能強(qiáng)制，因?yàn)榛鶎幽芰Αl件不具備。

在這個過程中，我們要考慮到各個利益主體之間的關(guān)系。分級診療的目的不是強(qiáng)制老百姓在基層看病，按照國際慣例，分級診療的本意是提供有管理的連續(xù)性醫(yī)療，使病人不要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間奔波，幫助患者找專家或轉(zhuǎn)回到基層康復(fù)。

連續(xù)性服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對患者就醫(yī)進(jìn)行管理，按照設(shè)計好的就醫(yī)路徑去就醫(yī)和不按照就醫(yī)路徑去就醫(yī)，結(jié)果應(yīng)該是不一樣的。有的國家的患者是隨意就醫(yī)，醫(yī)保、各種福利就要打折扣，這就是有管理的連續(xù)性醫(yī)療，也是分級診療的本意。從這個角度來講，我國應(yīng)通過建機(jī)制來激勵患者在基層就醫(yī)而不是強(qiáng)制。2016年，我國就發(fā)文確定試點(diǎn)期間基層就診自愿原則，一定要體會、領(lǐng)會這個原則，自愿原則不代表不做分級診療，而是不用強(qiáng)制的辦法。

要讓老百姓自覺自愿在基層看病，就看功夫有沒有做到。我們真正要做的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間提供連續(xù)性服務(wù)，對患者就醫(yī)要進(jìn)行科學(xué)、合理的管理。在中國就醫(yī)的路上要裝上“紅綠燈”，不能想怎么看就怎么看，這是不可持續(xù)的。

因此，分級診療必須解決4個問題。第一，安全性。我們要設(shè)身處地為患者著想，首先要解決基層能不能看病的問題。短時間內(nèi)，我們可以通過優(yōu)質(zhì)資源下沉，通過派駐專家、醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等幫助基層能力提高。但從中長期來看，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力就必須講求安全性，老百姓就怕耽誤病情。第二，便捷性。分級診療要想讓老百姓感受到便捷，這就需要基層能夠優(yōu)先預(yù)約專家號，同時設(shè)立長處方，保證社區(qū)和大醫(yī)院的藥品是一樣的。第三，經(jīng)濟(jì)性。我們要差別報銷費(fèi)用。第四，社區(qū)必須滿足個性化需求。比如健康管理，要針對患者的特殊病情去做，這是大醫(yī)院做不了的。基層醫(yī)生應(yīng)該提供延伸服務(wù)，通過聯(lián)合診療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等方式，讓老百姓覺得無法離開基層。

在這其中，按病種進(jìn)行分級診療至關(guān)重要。慢性病和急性病不一樣，很多專科病和常見病、多發(fā)病不一樣，在基層要求專科病分級診療不現(xiàn)實(shí)，有的專科病即使是二級醫(yī)院也解決不了，因此，按病種能夠較好地解決這個問題。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力和基層需要，與當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況確定病種。

高血壓、糖尿病等慢性病管起來很不容易，但是管好了社會效益、經(jīng)濟(jì)效益非常巨大。過去大家認(rèn)為分級診療的效果就是省錢，但通過基層首診、社區(qū)跟蹤治療，節(jié)省最多是住院時間、就醫(yī)時間。過去我們統(tǒng)計的是直接成本，而分級診療讓很多人不需要住院，不需要到大醫(yī)院，不需要耽誤工作、不需要請假，這些間接成本節(jié)省的才是大頭。所以我們要重新認(rèn)識中國特色按病種的分級診療，真正把病人管精管細(xì)，這也是分級診療真正的精髓所在。

分級診療是靠醫(yī)保還是靠醫(yī)療？最初，分級診療從不同的角度能夠得出不同的結(jié)論，很多人認(rèn)為分級診療是靠醫(yī)保，醫(yī)保不報銷就可以了；也有人認(rèn)為，醫(yī)院不看不該看的疾病就可以了。當(dāng)時的認(rèn)識比較淺。分級診療必須是連續(xù)醫(yī)療，必須提高基層的服務(wù)能力，醫(yī)保必須制定適應(yīng)分級診療的報銷政策，基層的藥品供應(yīng)保障，管理隊(duì)伍建設(shè)等。因此，分級診療要用醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、價格、財政、績效等6種方式，就像“六味地黃丸”，少一味藥都不行。

落地必須靠整合式改革

醫(yī)改靠單向政策難以推進(jìn)，所以必須是整合式改革。

因此，分級診療要從病種目錄開始，需要精細(xì)化管理，管得越細(xì)，分級診療就越扎實(shí)，效果就會顯現(xiàn)，通過病種目錄，將細(xì)節(jié)做扎實(shí)，老百姓就會按照路徑就醫(yī)，形成習(xí)慣。

同時，要有操作的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，要尊重事實(shí)，沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是不行的。沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，患者就有了就醫(yī)的彈性，大醫(yī)院的醫(yī)生就具有天然優(yōu)勢誘導(dǎo)患者上流，長期這樣做肯定不行。

要有配套相應(yīng)的醫(yī)保、藥品、價格、財政政策。配套不好，功半事倍，配套好就是事半功倍。

除此之外，要有績效考核體系。過去，每到一個地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)都說門診量多少，住院量多少，病床多少，發(fā)展很快。那么結(jié)構(gòu)調(diào)整就需要大醫(yī)院“瘦身”，把糖尿病放到基層，大醫(yī)院利用優(yōu)勢學(xué)科解決疑難病癥，這樣的調(diào)整相應(yīng)的績效、考核、考評、評價要及時跟上。因?yàn)檫^去的評價體系下，分級診療做得越好，評價可能越低，因?yàn)楹芏嘀笜?biāo)很難看，比如疑難病癥多了，住院天數(shù)增加了，用藥量增加了。因此一定要真正設(shè)立有利于促進(jìn)分級診療的績效評價。

當(dāng)然，在信息化時代，還要有各種信息化支撐。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個資源，應(yīng)該被視為我們的一項(xiàng)工作，這不是愿意和誰連就和誰連，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該是分配的，有規(guī)劃的。遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)用的好可以直接有效提升基層的診療能力、服務(wù)水平。因此，在分級診療中要高度重視遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。

中國特色的醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)分級診療的重要手段。按照規(guī)劃，到2020年，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要全面推開，所有二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要加入。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)在還缺少章法，應(yīng)當(dāng)圍繞分級診療來做文章，不能脫開分級診療來做醫(yī)聯(lián)體，這就需要研究標(biāo)準(zhǔn)，要有標(biāo)準(zhǔn)化管理、績效評價。