聚焦重點(diǎn) 克難攻堅(jiān)

2014年10月，四川省較早在全省全域啟動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，目前，分級(jí)診療已經(jīng)出現(xiàn)了5個(gè)轉(zhuǎn)變。行業(yè)內(nèi)外從徘徊觀望轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一認(rèn)識(shí)，分級(jí)診療從政策討論轉(zhuǎn)變?yōu)樨瀼芈鋵?shí)，大型醫(yī)院從“繞道行”轉(zhuǎn)變?yōu)榫劢龟P(guān)鍵，抓好落實(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從閑散轉(zhuǎn)變?yōu)槁穆毐M責(zé)，無(wú)序單項(xiàng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范的雙向轉(zhuǎn)診。

分級(jí)診療取得五大成效

大型醫(yī)院“三長(zhǎng)一短”有所緩解。2016年，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的四川省內(nèi)大型公立醫(yī)院掛號(hào)候診時(shí)間、取藥時(shí)間、繳費(fèi)報(bào)賬時(shí)間與制度創(chuàng)新前4年均值相比，均有相當(dāng)程度的緩解，每人次診療時(shí)間更是得到較大幅度增加。

基層家庭醫(yī)生簽約制度逐步建立，全省家庭醫(yī)生簽約率達(dá)40.16%，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率達(dá)59.88%，全省3200多萬(wàn)人擁有自己的家庭醫(yī)生，貧困人口家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達(dá)100%，縣域內(nèi)就診率達(dá)95.51%，簽約人群家庭醫(yī)生首診率達(dá)86%。

縣級(jí)醫(yī)院堡壘作用逐漸凸顯。2016年，全省縣域內(nèi)就診率提高到89.36%。

基層衛(wèi)生服務(wù)能力逐步提升。2015年～2016年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量平均增幅為6.36%，較分級(jí)診療實(shí)施前4年平均增幅提高了1.5個(gè)百分點(diǎn)。100%的貧困縣建成了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，68.18%的貧困縣醫(yī)院達(dá)到二甲醫(yī)院水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)率達(dá)98.39%。

醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)逐漸遏制。2015年～2016年，全省醫(yī)院門急診次均費(fèi)用、住院次均醫(yī)藥費(fèi)用年平均增幅為4.62%、4.03%，分別較分級(jí)診療實(shí)施前4年的平均增幅降低了5.56個(gè)百分點(diǎn)、3.94個(gè)百分點(diǎn)。2015年，該省醫(yī)療總費(fèi)用中個(gè)人支付占比首次低于30%，2016年占比降至28.81%左右。

直面分級(jí)診療制度建設(shè)問(wèn)題

目前，分級(jí)診療有五大癥結(jié)。

四川省大型醫(yī)院“肥胖癥”依然明顯。規(guī)模虛胖，雖然床位規(guī)模、診療量大，但影響力較弱，公認(rèn)度不高。同時(shí)，功能虛胖，疑難病癥收治比例低、三四級(jí)手術(shù)占比不高。服務(wù)虛胖，服務(wù)流程繁瑣、“三長(zhǎng)一短”仍較明顯、工作負(fù)荷重、患者滿意度低。

另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“矮小癥”普遍存在，“守門人”責(zé)任弱化，一些基層醫(yī)務(wù)人員積極性缺乏，責(zé)任心缺位；呈現(xiàn)出“越不看病→能力越低→越無(wú)病可看”。服務(wù)能力提升弱化，院校教育“空心化”，規(guī)范化培訓(xùn)“滯后化”，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育“形式化”，終身學(xué)習(xí)“量小質(zhì)差”。而且，對(duì)外宣傳教育弱化，合理就醫(yī)和分級(jí)診療宣傳少，群眾就醫(yī)需求“趨高、趨大、趨上”積重難返。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“紊亂癥”表現(xiàn)突出。建設(shè)無(wú)序，越級(jí)建設(shè)、多重建設(shè)、盲目擴(kuò)張建設(shè)。管理無(wú)序，行政管理不力、服務(wù)管理不及、質(zhì)量管理不到。轉(zhuǎn)診無(wú)序，沒有形成真正的服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體。

優(yōu)質(zhì)資源下沉“腸梗阻”癥狀明顯。對(duì)口支援下端梗阻，沒有由“輸血”向“造血”轉(zhuǎn)變。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上端梗阻，崗位管理、績(jī)效考核等配套措施沒有細(xì)化。遠(yuǎn)程醫(yī)療兩端梗阻，邊遠(yuǎn)地區(qū)使用率偏低，大型醫(yī)院響應(yīng)不及時(shí)。

社會(huì)辦醫(yī)“肌無(wú)力”仍普遍存在。準(zhǔn)入扶持無(wú)力，存在多重許可和互為前置的問(wèn)題。發(fā)展扶持無(wú)力，社會(huì)辦醫(yī)人才匱乏、運(yùn)行稅負(fù)重、融資成本高、擔(dān)保限制多。監(jiān)管規(guī)范無(wú)力，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)責(zé)任主體尚不明確，其行業(yè)監(jiān)管較弱。

推動(dòng)分級(jí)診療取得新突破

對(duì)分級(jí)診療，既要認(rèn)識(shí)到重要性、必要性和緊迫性，又不要忘記長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、艱巨性。

四川將以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，落實(shí)基層首診，解決基層“接得住”的問(wèn)題。推動(dòng)簽約醫(yī)生要提質(zhì)增量，簽約服務(wù)模式主動(dòng)連續(xù)，簽約服務(wù)內(nèi)容要擴(kuò)增。對(duì)基層醫(yī)生、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和進(jìn)修。抓實(shí)對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、下沉集中診治。把醫(yī)院等級(jí)下放，藥品、技術(shù)下放，專家預(yù)約權(quán)下放。

同時(shí)，以大醫(yī)院為突破口，落實(shí)“減量提質(zhì)”，解決醫(yī)院“舍得放”的問(wèn)題。轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展方式，合理確定醫(yī)師工作負(fù)荷，鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，增加收入渠道。轉(zhuǎn)變收治病種結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格考核。“減量提質(zhì)”與醫(yī)院評(píng)審評(píng)級(jí)、評(píng)先評(píng)優(yōu)院長(zhǎng)年度目標(biāo)考核等掛鉤。

以規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為動(dòng)力，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，解決群眾“愿意去”的問(wèn)題。規(guī)范建設(shè)發(fā)展，域外醫(yī)聯(lián)體“實(shí)一點(diǎn)”，縣域內(nèi)醫(yī)共體“全一點(diǎn)”，專科聯(lián)盟“專一點(diǎn)”，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作“多一點(diǎn)”。

規(guī)范共享協(xié)作，包括資源共享和社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益一體化。規(guī)范監(jiān)督考核，建立醫(yī)聯(lián)體評(píng)估機(jī)制，完善績(jī)效考核方法。

以推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展為抓手，構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局，解決資源“不均衡”的問(wèn)題。深化審批準(zhǔn)入改革，簡(jiǎn)化審批手續(xù)、提高審批效率、優(yōu)化審批流程，實(shí)現(xiàn)便捷、高效。深化發(fā)展扶持改革，探索開展“民建公營(yíng)”等多種合作辦醫(yī)模式。深化監(jiān)管體制改革，政府監(jiān)管責(zé)任明晰，建立行政監(jiān)管、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督、信用管理相結(jié)合的綜合監(jiān)管體系。

以優(yōu)化醫(yī)保、價(jià)格、宣傳政策為支撐，引導(dǎo)樹立科學(xué)就醫(yī)觀念，解決政策“配套弱”的問(wèn)題。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，提高技術(shù)含量高的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價(jià)格。優(yōu)化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)復(fù)合付費(fèi)，按人頭打包付費(fèi)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。優(yōu)化健康宣傳引導(dǎo)，樹立自我健康第一責(zé)任人理念，開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和健康知識(shí)宣傳教育，建立健全健康知識(shí)發(fā)布制度。