“1+1+1”簽約 分級診療上海之路

上海市的“1+1+1”家庭醫生簽約服務對上海市的分級診療起到很好的作用，也贏得市民的尊重。

做實家庭醫生簽約服務

我們又制定了新的“1+1+1”簽約服務，稱之為家庭醫生簽約2.0版。居民必須在社區簽約1位家庭醫生，但是1家二級醫院和1家三級醫院全市任選，簽約重點人群是60歲以上老年人，慢性病患者、兒童、婦女和失獨家庭。

為了使簽約對于引導患者下沉到社區真正起作用，上海在整個服務便捷性、就診流程、預約、配藥等方面給予很多優惠措施。比如，把大量的專家號直接分配給社區，連通區級醫院、市級醫院、社區衛生服務中心，三級醫院專家號直接在社區預約。基層慢性病可以開具長處方。慢病管理形成社區醫生和上級醫生共同管理的局面，采取了大量的針對性健康管理。2017年，上海市三甲醫院的門診量是零增長。

如何形成配套機制是非常重要的。上海發揮社區衛生服務中心的平臺作用，規定了社區六大類141項政府購買服務，把這些服務轉化成標準工作量，跟整體預算、績效掛鉤，每個社區的家庭醫生根據預算工作量和工作情況、績效考評，估算整體薪酬。

政府積極做好精細化管理。從2006年開始，上海就實行了全科住院醫生規范化培訓，全科醫生納入規范化培養時，是同時招入的專業碩士生，3年以后是醫師資格、規培資格、碩士專科培訓，這樣對于吸引人才較好。

上海還調整了大醫院晉升以前下基層的做法。原來下基層較虛，缺乏長期工作。上海采取二級醫院和三級醫院凡是晉升副高級職稱的醫師晉升之前，要下基層，按照基層的科室需求分梯度下基層，使醫生相固定的支持遠郊區的二甲醫院。而遠郊區醫院對醫生全部下到遠郊區社區。下基層醫生在原單位的處方權停止，再回到原單位任何診療行為都是違法的，這樣下基層的力度較大。

上海還鼓勵各區對支持社區衛生服務中心建設。各區都給予家庭醫生簽約的住房補貼、培訓經費。從試點情況來看，開展簽約服務真正實現了就診下沉和資源下沉。

最重要是管理評價透明化，控制系統可以發現每個區開展簽約的個數、人數，使簽約無法虛假。所有簽約病人就診的流向可以自動顯示，對觀察這些病人的流向、費用，為什么流動有很大的幫助。由于每一家社區衛生服務中心的考核都是客觀的，所有的數據都是直接用信息來抓取的，因此考評不是簡單的聽匯報、聽介紹。

管理科學化、精細化

未來，上海市將繼續在1+1+1家庭醫生簽約服務方面努力。

增加家庭醫生數量。上海目前每萬人是2.68個家庭醫生，已經超過全國平均水平，但遠遠不夠。上海市將繼續加大“3+2”和“5+3”培訓模式，“3+2”主要是針對村醫，3年大專+2年規范化培訓，畢業后固定在村里，“5+3”指的是5年本科+3年規范化培養，這些培養出來的人員都是為遠郊區服務的，學費全部由政府買單。

我們想整合全市專家號源。不是簡單地每天劃撥1萬個號源，而是利用信息化，把全市專家號源都發布出去，實名制掛號，患者就醫體驗就會明顯改善。

家庭醫生不僅僅管健康、疾病，還應該管費用。我們已經在長寧區試點推廣簽約服務費，這不是簡單地增加家庭醫生的收入，而是了解家庭醫生是否真正把健康和費用管起來。上海市計劃家庭醫生每簽約1個患者1個月給10元，一年120元。考評分為兩部分，一種是基礎簽約，只要簽約，就給醫生3元，另外7元要通過服務考評發放，其中，考評最重要的是醫保費用。

繼續用公共衛生行動計劃助力分級診療。上海已經有了糖尿病、高血壓和中風計劃，我們還希望通過其他疾病，比如康復等來推動整個分級診療。

在分級診療中，如何調動公立醫院積極性非常重要，這就需要引導公立醫院明晰定位。目前，隨著床位擴張和人員不對稱的流動，大型公立醫院虹吸現象明顯。

這是由于既往考評醫院，都是看門診量、住院服務量、均次費用、總收入等，這種情況無法分辨醫院的真正定位，很多醫院大量的手術都是一類、二類手術，現在，對于與定位不相符合的，就必須通過床位、醫保資質和投入進行限制。

因此，上海開發了住院綜合指數系統，通過計算每一個病種的指數，了解醫院疾病難度的高低和總體費用的多少，這樣醫院就會現出原形。而且，通過數據分析，可以了解到醫院疾病費用為什么有所不同。這樣的評價使三甲醫院盡量把簡單病種釋放到下級醫院，作用更多體現在疑難、復雜病例，增強分級診療的引導作用。

現在，上海市每季度向醫院公布門診和住院病種指數，大醫院的門診量在下降，三甲醫院的疑難重癥病人數在增加，常見病更多向二級醫院，向社區流動。上海的“1+1+1”模式就是希望通過更加科學化、精細化的手段引導簽約服務、分級診療和醫聯體建設。