醫聯體助推分級診療落地

分級診療制度是5項基本醫療制度之首，如何理解和實踐分級診療制度？

為分級診療落地獻計

《健康報》社社長、《中國衛生》雜志社社長鄧海華：

鄧海華

2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出，深化醫改，要突出機制建設，圍繞重點領域和關鍵環節，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破。分級診療制度是5項基本醫療制度之首，建立分級診療制度事關發展關鍵，發展醫聯體是分級診療的建設抓手，目前，各地已經進行了大量的探索和實踐，取得了較好的成效。希望各地的實踐者、專家、學者就這個熱點話題暢所欲言。

目標明確 聯動改革

國家衛生計生委基層衛生司副巡視員劉利群：

劉利群

推進醫聯體建設和家庭醫生簽約服務是分級診療制度的“兩條腿”。家庭醫生簽約服務的核心是如何把老百姓看病就醫的問題留在基層，如何把優質資源向基層下沉。據統計，2016年，我國醫療機構診療人次達到79億，每個人平均每年要看5.8次病。而基層醫療機構診療人次在總診療人次中的占比一直在下降，這跟分級診療背道而馳。實際上我們的改革方向一直是強基層。希望醫聯體建設和家庭醫生簽約服務能夠助力拐點早日到來。

今年，國家衛生計生委開展了基層醫療衛生服務能力提升年活動，基層醫療機構內部要進一步挖掘潛力，通過改善服務來想方設法留住老百姓。我們提出了工作目標：第一完善功能，基層能夠滿足老百姓需求；第二提高服務能力；第三突出服務特色，包括家庭醫生簽約服務、上門服務、健康管理、公共衛生服務等；第四改變質量，從醫療質量和安全的角度來保障基層提供的服務是老百姓信任的。

我們提出了10項工作任務：推進家庭醫生簽約服務。提升門診醫療服務能力。提高急診急救能力。加強住院服務能力建設。提高檢驗檢查和藥品服務能力。提升中醫藥服務能力。保證質量安全。提高公共衛生服務成效。改善服務環境和居民體驗。提升信息化水平，發揮信息化的促進作用，提高居民對基層的利用。

為了保證10項任務的落實，我們還要完善體系，強化隊伍建設，改革基層運行機制。通過人事分配制度改革，調動醫務人員積極性，加強上下聯動，推動醫聯體建設，實現資源共享。

總之，基層首診是分級診療制度建設的基礎，服務能力是根基。只有醫生真正下到基層，病人才能留在基層。希望通過醫聯體建設，實現衛生工作重心下移、資源下沉，提升衛生系統總體效能。

地方政府要履責

天津市衛生計生委主任王建國：

王建國

分級診療就是要解決診療服務中存在的無序混亂狀態，雖然目前基層醫療機構的服務量還遠遠不夠，但隨著家庭醫生簽約服務的開展，會有較大幅度的提升，這同時也是對基層實際服務能力的考驗。

浙江省杭州市衛生計生委主任滕建榮：

滕建榮

杭州市建立了多種模式的醫聯體，一種是以資源共享和分級診療為重點的城區醫聯體。以行政區劃為基礎，以市級三級綜合醫院為牽頭單位，聯合區域內社區衛生服務中心，實施資源統籌管理、慢病藥品統一配送、鞏固和深化簽約服務，構建城市醫聯體。

一種是以托管辦醫為重點的城鄉醫聯體，通過人才資源下沉，實現能力、效率提升。根據受援醫院的特點和需求，建立了重點托管和全面托管兩種協作模式的醫聯體。6家市屬三級醫院托管全市19家縣級醫院。全面托管就是將縣級醫院設立為市級醫院的分院，將大醫院的管理、技術、學科、人才、信息等資源向縣級醫院全面延伸。重點托管是指開展重點學科建設的幫扶，幫助受援醫院提高相關學科的能力。

分級診療制度必須政府主導。杭州市市級財政建立托管經費保障機制，對全面托管的支援醫院每家每年補助100萬元，重點托管的每家每年補助50萬元。一種是建立三級聯動的縣域醫療共同體，在市級醫院資源下沉縣級醫院的基礎上，通過醫聯體模式或一體化管理的模式，與鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建立緊密型合作辦醫模式，從而建立以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的層層覆蓋、三級聯動、分工協作的縣域醫療共同體。還有一種是建立跨區域的專科聯盟，提升專科專病救治能力。目前，各專科聯盟建設工作正在有序推進中。

杭州市完善醫聯體內部分工協作機制，通過家庭醫生簽約服務制度引導基層首診，簽約服務費為每人每月10元（全年共計120元），由個人和市、區兩級政府共同分擔。簽約服務后，上門診療服務人次數納入有效門診服務人次統計范圍，根據工作量相應增加社區衛生服務機構醫保年度經費總額。今年，杭州市又開始探索醫養結合，通過醫養結合促進提供連續性診療服務。杭州還通過建立統一的信息平臺促進資源共享。同時，落實經費保障機制，對于推動雙向轉診的市級醫院，按照結對數每家每年給予市級醫院10萬元專項補助；建立考核機制，將市級醫院推進醫聯體工作完成情況納入年度綜合目標考核，與下沉專項資金和領導班子績效獎金掛鉤。通過實施醫聯體，2016年簽約居民在社區衛生服務機構的就診率達到64.67%，轉診到省、市級醫療機構就診的比例控制在12.04%；從市醫保數據分析2016年城鎮職工醫保簽約人群社區就診率為63.36%，遠高于未簽約人群48.50%的社區就診率。

醫院要積極參與分級診療

深圳市羅湖醫院集團院長孫喜琢：

孫喜琢

羅湖醫改的目標是讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”。羅湖醫院集團的改革是深圳市的試點。改革做了3件事：第一，醫保總額打包、結余獎勵，把所有住院金額以2015年為基數打包給羅湖醫院集團。第二，成立一體化緊密型唯一法人代表的醫院集團。優化資源配置、避免重復建設、精簡人員、提高效率、降低運營成本。第三，做實做強社康中心，壯大社康人才隊伍。此外創新性地把社區網格員培養成健康促進員，給居民提供健康促進服務。政府補償采取以事定費，根據診療人次、住院人次補償，2016年區政府以事定費補助2.79億元。

改革后醫療服務能力得到明顯提升，羅湖區人民醫院門急診診療人次從2015年的112.63萬人次下降為2016年的104.75萬人次，同比下降7%。三四級手術例數從2015年的4997例上升到2016年的6553例，增長31.14%。社康中心服務能力得到提升，轄區48家社康中心診療量增加30.6%，院辦院管23家社康診療量增加95.6%。醫院運營成本下降，預防保健工作初見成效，簽約參保人選擇在集團內就醫的比例增加，流感、肺炎疫苗等預防措施收到良好效果，肺部感染住院病例數從2015年第5位下降為2016年的第13位。

昆明醫科大學第一附屬醫院院長王昆華：

王昆華

在流程優化方面，醫院采取分時段預約掛號，線上支付處方費用，自動化藥房等舉措。為服務基層，醫院建立了206家醫聯體，范圍覆蓋500公里，包括云南、四川涼山、貴州六盤水等地的所有縣級醫院和部分鄉鎮醫院。醫聯體采取軟硬件多維度幫扶。硬件方面，為每個聯盟醫院贈送了監護儀。軟件方面，實行了醫院層面的針對性幫扶、科室層面的學科幫扶和專家層面的特色幫扶。醫院層面，根據當地醫院區域優勢和特色進行發展戰略規劃。學科層面，根據縣級醫院的學科特點，打造省級臨床重點專科。專家層面，根據當地疾病譜、特色病、多發病建立專家工作站。醫聯體內基層骨干請上來學習，每個星期進行專題講座、疑難病例討論，我們不僅傳授醫學知識，還要培養醫患溝通技巧。同時，我們建立了常見多發病規范化診治流程，幫助基層醫院建流程、建規范，進行網絡教育，聯盟醫院組成診療協同平臺和第三方支付與清算平臺，共同組成健康云。利用信息化，醫聯體內醫院將終端縱向延伸到省、市、縣、鄉、村，橫向覆蓋到主要業務科室，節省時間，提高效率。通過開展遠程協同門診，遠程查房，指導基層醫生進行初步診斷、檢查，最后在基層醫院得到同質化的精準診治。除此之外，醫院還推出了云隨訪、云轉診、云心電、云影像、云超聲等，希望通過信息化，直接指導基層醫院制訂手術方案、手術路徑，使基層醫院可以開展復雜手術。

河北省邢臺市巨鹿縣醫院院長吉增良：

吉增良

目前，分級診療面臨著鄉鎮衛生院基礎設施薄弱、鄉鎮衛生院人才引進培養難、管理機制落后、發展活力不足，縣級醫院門診、住院壓力較大，基層群眾就醫不方便等諸多問題。2016年9月，巨鹿縣以縣中醫院和4家衛生院為試點啟動醫聯體建設，2017年將逐步實現全覆蓋。醫聯體建設由縣級醫院向衛生院派駐第一院長、業務骨干，提升衛生院管理水平和服務能力。依托信息化建設，在縣級醫院構建影像、心電和檢驗三大中心，向衛生院開放全部檢驗項目，收費標準為縣醫院現行收費標準的80%，在衛生院繳費的患者享受60%門診統籌報銷，實現生化標本檢驗結果兩個小時回傳，檢驗中心負責對衛生院保留的常規檢查設備進行室內質控。巨鹿縣醫院在2014年10月啟動醫養結合項目，對鄉鎮衛生院進行同質化管理，探索建立縣、鄉、村三級“醫養一體、兩院融合”的醫療養老新模式，實現了醫療、養老資源效益最大化。目前，巨鹿縣農村居民在離家5公里內的衛生院就可以享受縣醫院的服務；失能、半失能老人可就近入住衛生院醫養中心，享受專業護理服務，費用可由長期護理險報銷65%，減輕家庭經濟壓力。

河南省柘城縣人民醫院院長李德懷：

李德懷

2009年，河南省人民醫院作為協作醫院，向柘城縣人民醫院派出專家團隊開展義診、指導，從人才培養等方面開展深層次合作，對臨床科室主任、骨干醫生、護理、醫技人員、護士長等開展短期培訓，使該院從管理到臨床技術的開展得到很大提升，逐漸躍進商丘市衛生系統中上游行列。2016年，河南省人民醫院互聯智慧簽約柘城縣人民醫院后，河南省人民醫院實行專家團隊固定幫扶措施，由肝膽外科主任帶領專家團隊定點幫扶該院，成為醫院院長顧問兼首席專家。通過省醫專家團隊多種形式的傳、幫、帶，使醫院管理層人員到臨床一線人員基本理論得到充實，理念和思維在轉變，思想素質在提高。豐富了臨床經驗，拓寬了診病思路，活躍了學術氛圍，把省人民醫院的好傳統傳承了下來。醫院管理逐漸規范，醫、護、技診治能力得到了提升，醫院文化逐漸形成，業務素質不斷提高。對危重癥病人的搶救不再畏首畏腳、推諉外轉了，科室之間興起比學習、比技術的熱潮。柘城縣患者外轉就診率由2015年12.7%下降到2016年的6.8%。