一例腦卒中患者發生雙側腹壁出血的病例分析

任金妹+姜玉龍+劉振寶+謝寧+唐扣明

摘 要 目的：對1例腦卒中合并房顫患者發生腹壁出血的病例進行討論，以便提高患者用藥安全性。方法：查閱文獻結合該患者的治療方案和個體差異，對該病例中發生腹壁出血的相關因素進行判斷和分析。結果：低分子肝素鈣聯合阿司匹林、多種活血藥物治療以及患者自身個體差異等原因可能是導致腹壁出血的原因。結論：臨床藥師利用專業知識對腹壁出血進行分析和監護，為臨床合理用藥提供建議，提高患者用藥安全性。

關鍵詞 腦卒中 腹壁出血 抗凝 抗血小板 用藥安全性

中圖分類號：R743.33 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）19-0066-04

Analysis of a case of stroke patient with abdominal wall bleeding

REN Jinmei*， JIANG Yulong， LIU Zhenbao， XIE Ning， TANG Kouming**

（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To improve the medication safety by discussing a stroke patient complicated with atrial fibrillation with abdominal wall bleeding cases. Methods： The reasons related to abdominal wall bleeding were judged and analyzed by reviewing the related literatures and the treatment regimen and individual differences of the patient. Results： Treatment with low molecular weight heparin calcium combined with aspirin and a variety of blood circulation drugs as well as the individual differences might be the main reasons for abdominal wall bleeding. Conclusion： Clinical pharmacists can provide recommendation for reasonable medication by their professional knowledge to judge and analyze the reasons for wall bleeding and therefore improve the medication safety.

KEY WORDS stroke； abdominal wall bleeding； anticoagulation； antiplatelet； drug safety

抗凝藥、抗血小板藥、改善微循環藥物及活血化瘀中藥是腦血管疾病治療的常見藥物，盡管部分患者聯用后能夠顯示較好的效果，但伴發的出血風險可能也較大。尤其對于腦卒中合并房顫患者，使用抗凝劑時需權衡出血風險[1]。因此，多種藥物聯用的合理性和安全性需要醫藥人員的關注。為減少臨床上出血不良事件，臨床藥師更需要運用藥學知識對藥物相關因素進行分析，并對患者進行藥學監護，發揮臨床藥師在臨床上保障患者用藥安全的作用。本文對1例腦卒中合并房顫患者發生腹壁出血的病例進行分析，討論臨床藥師如何對相關原因進行分析，為臨床上合理用藥提供建議，提高患者用藥安全性。

1 臨床資料

患者，女，87歲，身高145 cm，體重不詳（臥床）。因“突發左側肢體乏力32 h”于2016-12-16入院?；颊哂?016-12-15日8：00左右早飯時突發右側肢體乏力，不能抬起，伴言語混亂，答非所問，下午16： 33送至我院急診就診，測血壓202/89 mmHg。

既往史：患者既往有高血壓病史20余年，最高血壓：200/110 mmHg，平日服用氨氯地平控制血壓，5 mg，每日一次口服。平日血壓控制情況不詳。既往有房顫病史多年，未予規范治療。患者既往有腦梗塞2次，經住院治療后未遺留后遺癥；有血吸蟲肝病病史。

體格檢查：T 37.6 ℃，P 84 次/min，R 19 次/min，BP 170/110 mmHg；神志清楚，言語混亂，答非所問，推入病區，聽診雙肺未聞及啰音。入院主要輔助檢查：隨機葡萄糖：7.2 mmol/L。血常規：WBC：4×109/L，N：59.1%，RBC：3.49×1012/L，Hb：116 g/L，PLT：101×109/L。生化：ALT：24 U/L，AST：31 U/L；腎功能：BUN：6.4 mmol/L，Cr：69 mmol/L。血鉀：3.2 mmol/L，血鈉：141 mmol/L，血氯：99 mmol/L。凝血全套：正常范圍。凝血功能INR時間：0.91。心肌酶：正常范圍。完善頭顱CT示兩側基底節區腔隙性梗死，老年腦；EKG示心房顫動，偶發室性早搏；T波改變：T波V4-6低平。擬診“腦梗死，心房顫動”收治入院。

患者入院后的初步治療方案見表1。

入院治療第8天患者左側后肋部見局部瘀斑，左腰部皮下液性包塊，面積約5×6 cm2，予急查凝血常規、肝功能、肌酶，停丹紅注射液。第9天血常規結果：丙氨酸轉氨酶60 U/L，門冬氨酸轉氨酶76 U/L，磷酸肌酸激酶599 U/L，CKMB 24 U/L，停阿托伐他汀鈣片。腰部腫塊擬行B超檢查，超聲報告：左腰部皮下脂肪層內無回聲，考慮積液。第10天左側腋下至腰部血腫面積進一步增大，約12×20 cm2；右側腰部、左側上臂同時出現大片瘀青，面積約8×15 cm2（圖1）。輸注紅細胞懸液，接受藥師建議停阿司匹林腸溶片、前列地爾注射液和低分子肝素鈣注射液。endprint

2 病例討論

2.1 藥物相關不良反應

低分子肝素鈣廣泛應用于臨床預防和治療各種動靜脈血栓和急性冠脈綜合癥等疾病，其常見的不良反應有注射部位皮下出血、腫塊、疼痛，嚴重者可出現大面積瘀紫[2]。但如該病例中患者非注射部位大面積皮下出血，在臨床上少見。在藥品說明書中記載，60歲以上老年患者（尤其是女性）對肝素較敏感。該病例為87歲的老年女性患者，推測可能由于存在個體差異，該患者對低分子肝素鈣注射液比較敏感。入院時檢查該患者血常規及凝血時間正常，治療期間聯合使用抗血小板及抗凝藥物，導致出現腹壁大面積出血。因此，低分子肝素鈣在使用之前首先要進行評估，包括年齡、性別以及凝血功能檢查。

此外，查閱文獻[3]，發現低分子肝素鈣操作不當可能會損傷患者腹壁，引起出血。注射部位的選擇，注射時患者為何種體位，是否進行排氣，注射時進針的角度，推注的時間，注射完畢后出針的角度，按壓的方法和時間等均會影響皮下出血。臨床藥師通過對文獻進行整理匯總后，對護理人員進行了低分子肝素鈣注射液的規范使用進行了用藥宣教，降低因操作不當引起皮下出血的風險。

2.2 抗凝藥聯合抗血小板藥

黃海濤[4]對45例短暫性腦缺血發作患者應用低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療的療效和不良反應進行了研究，不良反應低于對照組。周利霞[5]分析了低分子鈣素鈣聯合小劑量阿司匹林治療急性腦梗死的療效，安全性良好，不良反應與對照組相比無統計學差異。近年來，血栓彈力圖被用來評估老年患者阿司匹林抗血小板的療效[6]。在血栓彈力圖檢查報告結果中，該患者對阿司匹林腸溶片的抑制率為99.97%，表明該患者對阿司匹林比較敏感，故聯合使用低分子肝素鈣和阿司匹林時增加了出血不良反應的發生率。

2.3 改善微循環和活血藥物的聯合使用

馬來酸桂哌齊特與前列地爾兩種藥物均用于改善微循環，其用藥合理性值得商榷?；颊叱霈F腹壁出血不良反后，在藥師的建議下停用前列地爾注射液。活血化瘀類中藥因自身特點，其臨床上使用的安全性亟待證實，聯合用藥的機制也有待闡明[7]。因此，兩種改善微循環藥物和活血藥物的聯合使用，出血風險增大，對老年患者治療的安全性令人擔憂[8]。此外，藥物的用量可能也是導致皮下出血的原因之一。丹紅注射液的常規劑量為20～40 ml/d，前列地爾注射液常規使用劑量為5～10 mg/d，臨床上為發揮最大療效常使用最大治療量，該醫囑中丹紅注射液用量為40 ml，前列地爾注射液用量為10 mg。而老年人在藥物的吸收、分布、代謝、排泄等方面有其特殊性，臨床醫生完全按照最大治療劑量用藥，其用藥安全性有待商榷。

2.4 肝功能的損害

肝臟是合成多種凝血因子主要場所，若肝功能出現損傷，會導致凝血功能發生異常[9]。該患者有血吸蟲肝病的病史，入院時肝功能檢查雖未發現異常。但入院后使用阿托伐他汀鈣片降低血脂，第9天檢查肝功能丙氨酸轉氨酶60 U/L，門冬氨酸轉氨酶76 U/L，可能由于使用阿托伐他汀鈣片后出現不良反應，損害肝功能，從而導致凝血功能異常。

3 臨床藥師工作切入點

抗血小板藥物聯合抗凝藥和活血化瘀類中藥，導致出血風險增高。臨床工作中應對可能發生的出血因素進行個體化評估。臨床藥師作為治療團隊的一員，在治療過程中需要配合醫護人員對患者進行必要的藥學監護，保證患者用藥的安全性[10]。為減少臨床上類似患者發生出血的風險，在今后的工作中臨床藥師可從以下幾個切入點開展相關工作。

1）治療前出血風險評估 出血風險應進行個體化評估，并采取相應的防治措施[11]。為了減少出血事件的發生，用藥前需要對可控因素進行管理，高危因素包括：出血病史、幽門螺旋桿菌感染者，聯合應用抗血小板藥、抗凝藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素治療者，肝腎功能損害者。對于易出血體質的患者，謹慎使用兩種以上的抗血栓治療。在藥物使用過程，監測各種凝血指標，有利于及時評估患者的出血風險，以便于及時作出相應的對策，最大程度保證患者的用藥安全。

2）出血后治療措施 對出血的患者，增加監測凝血指標（INR、APTT等），根據藥物的不同特點進行針對性干預[12]。對于肝素引起的出血，一般不需特殊處理，減量即可，嚴重者可用魚精蛋白中和。對于正在使用口服抗凝劑（華法林）的病人，可補充維生素K或凝血酶原復合物。

3）藥物治療監護 應嚴格掌握藥物的適應證、禁忌證、用法用量，當必須聯合使用時，應評估出血風險與獲益。一旦發生出血，除必須使用的治療藥物，應立即停止其他可能導致出血的藥物。權衡出血與血栓風險后決定是否應用促凝血藥。

4）藥物相互作用監護 多種藥物聯用時可作用于血小板表面不同的靶點而共同發揮作用，從而可能增加出血風險[13]。此外，影響肝腎功能的藥物可能會間接影響血小板的功能。因此，對于多種藥物的聯合使用應謹慎，在使用過程中密切觀察患者的臨床表現，一旦出現不良反應及時停藥，以避免出現嚴重的不良反應。

4 小結

抗凝藥、抗血小板藥、改善微循環藥物及活血化瘀中藥是治療腦血管疾病方面的常用藥。聯用后伴發的出血風險可能會隨之增加。尤其是老年患者，應仔細詢問病史及用藥史，評估病人的出血風險，制定個體化的給藥劑量，減少聯合用藥的品種，在使用過程中密切觀察患者的臨床表現，定期規律檢測凝血指標。

臨床藥師通過對腦卒中患者發生出血情況相關原因進行分析，對醫生的治療方案提供合理的建議，對護士注射低分子肝素鈣注射液的規范化使用進行培訓，對患者進行用藥教育和監護。從醫生、護士和患者三個方面提高臨床上用藥的安全性，為合理用藥貢獻一份力量。

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