小型支撐鋼板在Hoffa骨折中的效果觀察及對患者膝關節功能的影響

胡亞飛　黃正霜　劉進　葉晶　萬樹森

[摘要] 目的 探討小型支撐鋼板在Hoffa骨折中的效果及對患者膝關節功能、生活質量及疼痛程度的影響。 方法 收集2015年6月～2017年1月于我院骨科住院的采用小型支撐鋼板治療的80例Hoffa骨折患者作為本次的研究對象。采用HSS評分系統和VAS量表分別對患者手術前后膝關節功能及疼痛程度進行評估；統計患者術后膝關節功能優良率；采用SF-36量表評估患者手術前后生活質量變化。 結果 術后所有入組患者HSS量表總評分均較術前顯著升高，VAS量表評分均較術前顯著降低（P<0.01）。術后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術前明顯升高（P<0.01）。80例入組患者均手術成功，且經Letenneur評估關節功能結果顯示，優良73例，尚可5例，差2例，優良率為91.25%（73/80）。經隨訪均無術后并發癥發生。 結論 對Hoffa骨折患者給予小型支撐鋼板治療可明顯提高其術后膝關節功能，減輕術后疼痛，有助于患者生活質量的提高，安全可靠。

[關鍵詞] Hoffa骨折；小型支撐鋼板；膝關節功能；疼痛；生活質量

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0058-04

Observation on the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function

HU Yafei HUANG Zhengshuang LIU Jin YE Jing WAN Shusen

No.2 Ward of Orthopedics， Taizhou Orthopedics Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To investigate and observe the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function， quality of life and degree of pain. Methods A total of 80 patients with Hoffa fractures who were admitted to the Department of Orthopedics in our hospital and were given small supporting plate from June 2015 to January 2017 were selected as the study subjects. The HSS scoring system and VAS scale were used to evaluate the knee joint function and pain degree before and after the surgery in the patients； the good and excellent rate of postoperative knee joint function was statistically analyzed； SF-36 scale was used to evaluate the changes of quality of life before and after surgery. Results The total score of HSS scale after the surgery was significantly higher than that before the surgery in all patients， and the score of VAS scale was significantly lower than that before the surgery（P<0.01）. Scores of SF-36 items of PF， RP， BP， GH， VT， SF， RE and MH in all the enrolled patients were significantly higher than those before the surgery（P<0.01）. 80 enrolled patients were successfully given the surgery， and the results of joint function by Letenneur evaluation showed that 73 cases were good， 5 cases were moderate， and 2 cases were poor. The excellent and good rate was 91.25% （73/80）. There were no postoperative complications after follow-up visits. Conclusion Small supporting plate in the treatment of Hoffa fractures can significantly improve the function of knee joint after surgery， reduce postoperative pain， contribute to the improvement of quality of life of patients， and is safe and reliable.endprint

[Key words] Hoffa fractures； Small supporting plate； Knee joint function； Pain； Quality of life

Hoffa骨折系機體股骨遠端單髁或雙髁后方的冠狀位出現的一種骨折現象，通常情況該病患病率不高，在所有股骨骨折患者中的占比為0.65%[1-2]。現階段，臨床尚未對Hoffa骨折的發病機制作出明確闡述，但該病高發于因高能量致損的年輕人或由低能量損傷伴骨質疏松的老年人群[3]。臨床研究發現，由于Hoffa骨折屬于孤立關節內的一種稀少受傷類型，其穩定性較差，若僅考慮保守治療，則患者在進行膝關節屈曲動作時極易出現骨折端移位及不愈合等多種不良現象，而通過手術治療可達到滿意效果，但關于手術入路、內固定方式等方面臨床仍具有不同爭議[4-5]。我院骨科于2015年6月～2017年1月對Hoffa骨折患者給予小型支撐鋼板治療，同時觀察該方法對患者膝關節功能、生活質量及疼痛程度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年6月～2017年1月于我院骨科采用小型支撐鋼板進行治療的80例Hoffa骨折患者為本次研究考察對象，所有入組患者術前均經X線以及CT、MRI等影像學檢查確診為Hoffa骨折。入組標準[6]：（1）依從性良好，可進行配合者；（2）患者及其家屬均知情同意者；（3）意識狀態可，能進行交流者。排除標準：（1）合并股骨髁間及髁上骨折者；（2）存在惡性腫瘤者；（3）凝血功能異常者；（4）中途退出研究者；（5）心、肝、腎等機體其他臟器嚴重受損者；（6）神經系統疾病者。本研究擬采取的方法以及過程均經我院醫學倫理委員會的審批及同意。80例Hoffa骨折患者中男46例，女34例；年齡20～75歲，平均（56.48±2.23）歲；受傷至手術時間為2～6 d，平均（3.89±1.14）d；平均體質量（70.52±1.37）kg；致病原因：高空墜落22例，交通受傷25例，重物砸傷20例，摔傷13例；病情分類：Ⅰ型31例，Ⅱa型12例，Ⅱb型13例，Ⅲ型24例；發病部位：內側髁骨折35例，外側髁骨折45例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有入組患者術前均行全面詳細的查體及臨床評估，并結合膝關節X線平片、CT、MRI結果，明確骨折塊大小及移位特點，對于部分情況復雜的患者可請相關科室進行會診，以充分評判患者機體耐受程度，將其血壓、血糖控制在合適范圍。必要情況可請麻醉科醫師協助制定術前規劃，術前半小時靜滴抗生素。

1.2.2 手術方案 對于內側Hoffa骨折、外側Hoffa骨折或雙側Hoffa骨折選擇合適的切口行支撐鋼板內固定：（1）單側Hoffa骨折術中選用常規內側或外側切口，解剖復位骨折端后用克氏針臨時固定，將小型支撐鋼板預彎后置于內側或外側，先后用螺釘固定，且螺釘不經過關節軟骨面。（2）雙側Hoffa骨折或特殊型粉碎性的Hoffa骨折，選擇雙側切口入路，減少軟組織剝離，并使用支撐鋼板+克氏針或拉力螺釘。（3）針對骨質疏松患者的Hoffa骨折，除選擇合適手術入路外，還要選擇合適的植入物材料，如鎖定鋼板、螺釘等。

1.2.3 術后處理 患者術后均常規預防感染，當引流量<20 mL后即可拔除引流裝置，并在CPM機上對患肢行持續被動訓練，同時行主動屈伸運動和股四頭肌等長收縮運動。術后可結合患者具體情況口服中藥湯劑，早期予活血化瘀、利水消腫藥物，后期予滋補肝腎、強壯筋骨藥物，2周后經影像學結果確認后拆線，后期依據骨折端愈合情況制定負重鍛煉方案。對于部分骨質疏松患者，需要結合藥物抗骨質疏松治療。患者均隨訪至少3～6個月。

1.3 評價指標

（1）采用美國特種外科醫院膝關節評分系統（HSS）對入組患者手術前后膝關節功能狀態進行評價，該系統分為疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和穩定性（10分）6個項目，同時對未達到治療效果會有相應減分項目，總分越高，表明膝關節功能越高。（2）利用視覺模擬量表（VAS量表）對所有患者手術前后疼痛程度進行評估，該量表總分為10分，得分愈低，說明疼痛程度愈輕。（3）采用簡明健康狀況調查量表（SF-36）評估兩組患者手術前后生活質量，該量表包括生理職能（RP）、活力（VT）、社會功能（SF）、肌體疼痛（BP）、精神健康（MH）、情緒角色（RE）、軀體功能（PF）和一般健康（GH）8個維度。每個維度的分值越高，代表生活質量越好。（4）療效判定標準依據Letenneur進行評判，其中膝關節活動度>120°，且患者膝關節穩定，無疼痛感覺，可獨立行走者為優良；膝關節活動度為90°～120°，且膝關節穩定，基本可獨立行走，但偶有痛覺者為尚可；膝關節活動度<90°，且膝關節不穩，不可獨立行走，并常有痛覺者為差。（5）記錄患者術后內固定物松動、發生斷裂、骨不連、股骨髁缺血性壞死以及感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計學分析，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內和組間比較均采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者手術前后HSS量表和VAS量表評分比較

術后所有入組患者HSS量表總評分較術前顯著升高，VAS量表評分較術前顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 入組患者手術前后HSS量表和VAS量表評分比較

（x±s，n=80，分）

2.2 入組患者手術前后SF-36量表評分比較

術后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。endprint

表2 入組患者手術前后SF-36量表評分比較（x±s，n=80，分）

2.3 入組患者術后關節功能恢復情況評估

80例入組患者手術均成功實施，且經Letenneur評估關節功能結果顯示，優良73例，尚可5例，差2例，優良率為91.25%（73/80）。

2.4 入組患者術后并發癥發生情況

經3～6個月隨訪，所有入組患者均為骨性愈合，術后未出現感染現象，同時結合影像學檢查結果顯示內固定植入物位置狀態佳，未出現松動、斷裂、骨不連以及股骨髁缺血性壞死現象。

3 討論

Hoffa骨折作為骨科臨床較為少見的一種特殊類型的關節內骨折，其主要是受到高能量損傷后累及股骨后髁并進一步致冠狀面發生骨折的一種疾病，股骨髁受到較大應力可使得骨折線、受力方向以及下肢長軸保持一致，加之骨折端在屈曲運動時被動承受較大的剪切應力，可造成穩定性差并且易出現再次移位局面[7-9]。現階段切開復位內固定已經成為臨床治療Hoffa骨折的主要方式，但更多討論焦點則為內固定方式的選擇，而關節面解剖復位，骨折端堅強固定，早日行功能鍛煉依舊是治療該病的主要原則[10-11]。

目前，臨床用于治療Hoffa骨折的手術方式較多，且多數使用螺釘內固定治療。通常臨床推薦至少使用2枚松質骨螺釘或采用空心螺釘以垂直方式對機體骨折端進行固定；以往臨床也有使用兩端螺紋螺距不相同的Hebert螺釘進行內固定治療。同時臨床發現[12]，3.5 mm螺釘進行內固定的強度弱于2枚6.5 mm的松質骨螺釘固定強度，若期間采用3.5 mm的螺釘進行內固定治療，則需要超過2枚才能夠達到1枚6.5 mm的生物力學性能；但有學者發現不論采取哪種規格的螺釘內固定治療，若僅采用螺釘內固定可使螺釘方向垂直于骨折端移位方向，進而在患者進行早期功能鍛煉時，尤其是進行膝關節的屈曲運動，造成股骨后髁的剪切應力急劇增大，進而出現骨折間的相對滑動，導致骨折端再次發生位移，嚴重影響患者預后[13-14]。克氏針亦常用于臨床內固定治療，但該法不具有較強的抗拔出力，較易出現退針和松動現象。有學者采用2枚直徑為3 mm的克氏針對交通所致的開放性Hoffa進行治療，結果顯示術后經過6周的長腿伸直位石膏固定，骨折端可愈合，膝關節功能勉強得到恢復[15]。

如今，臨床工作者正在尋求更加堅固的內固定方式。臨床相關研究表明[16]，異型鎖定鋼板結合空心加壓螺釘內固定可有效治療Hoffa骨折，但該療法內固定材料受地域性限制，同時材料價格昂貴，難以在臨床廣泛應用。后方抗滑移鋼板內固定治療作為近年來新出來的一種固定方式，該方式可較好拮抗來自前方的剪切應力，并利用角度鎖定原理采用較大的把持力對骨折端進行固定處理，但其方式因病例少，需要臨床對其生物力學性能進行更進一步的研究探討。張奕等[17]報道，小型支撐鋼板可與機體外側骨皮質維持一定間隙，進而對外骨膜血運造成較小影響，能夠促進骨折端血液循環，對其愈合發揮重要作用，更利于患者術后膝關節功能的恢復，對其生活質量的提高發揮重要作用。有學者通過模擬模型骨的生物力學性能，試驗結果顯示，對于Hoffa骨折初期階段及在功能鍛煉時期，單一使用螺釘與小型支撐鋼板的固定效果無顯著差異，但是當處于最大失效負荷狀態，使用小型支撐鋼板的固定效果明顯優于單一使用螺釘，進一步證實對BIM大、骨折愈合時間長的患者可選擇小型支撐鋼板內固定治療[18]。同時亦有研究[19]表明，小型支撐鋼板穩定性較好，且術后患者并發癥少，具有廣泛的適應癥，對患者后期生活質量的改善發揮重要作用，特別適用于伴有骨質疏松的老年人群。

本研究結果顯示，術后所有入組患者HSS量表總評分較術前顯著升高，VAS量表評分較術前顯著降低，且術后所有入組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表評分項目均較術前明顯升高。表明對Hoffa骨折實施小型支撐鋼板治療可明顯改善患者的膝關節功能，緩解機體疼痛，后期生活質量高。同時80例入組患者經Letenneur評估關節功能結果顯示，優良73例，尚可5例，差2例，優良率為91.25%（73/80），且經隨訪均無術后并發癥發生。可能是小型支撐鋼板能夠最大程度使其外形同股骨進行匹配組合，即使術中未徹底完全匹配，則依舊不會對內固定的穩定性和把持性造成較大影響，同時該內固定可較好的對抗關節運動過程中的剪切應力，以防骨折端再次移位，同相關報道研究[20]相似。Hoffa骨折主要手術入路有內側入路、前正中入路及外側入路，每一種入路都有嚴格的適應癥，并且各具有優缺點。此骨折主要影響骨內血運，故骨外血運保護尤其重要，否則極易引起骨不愈合，其骨外血供來源主要是內側的膝上動脈，故本組手術采用內側入路時，特別注意保護骨折塊的軟組織血供，采取肌肉間隙進入，盡量減輕對骨外血管的騷擾，本組所有患者均為骨性愈合。

綜上所述，對Hoffa骨折患者進行小型支撐鋼板內固定治療可明顯改善其膝關節功能，緩解機體疼痛，對后期生活質量的提高發揮重要作用，且安全可靠，值得在臨床廣泛應用開展。

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（收稿日期：2017-07-16）endprint